Personen met een verstandelijke beperking

Transcriptie

1 Resp.nr.: INSTNR PERSNR Personen met een verstandelijke beperking Aan: Begeleider dagbesteding of sociale werkvoorziening Bd (5) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 07 (Bd)

2 RELATIE TOT PERSOON MET VERSTANDELIJKE BEPERKING 1 0. Welke relatie heeft u met betrokkene? Ik ben zijn/haar: (Persoonlijk) begeleider in dagverblijf (Persoonlijk) begeleider in werkvoorziening Anders, nl.: RL00.

3 2 WOONVORM 1. Waar woont betrokkene? Bij biologische ouders... 1 Bij familie (niet de biologische ouders) of pleegfamilie...-2 Zelfstandig...-3 Begeleid zelfstandig...-4 Intensief begeleid zelfstandig...-5 WV01

4 3 ONDERSTEUNINGSBEHOEFTE 1a. Wat is de mate van de verstandelijke beperking van betrokkene? WILT U ZO NODIG EEN INSCHATTING MAKEN. Normaal begaafd (IQ > 85)...-1 Zwak begaafd (IQ 70-85)...-2 Licht verstandelijk gehandicapt (IQ 50-69)...-3 Matig verstandelijk gehandicapt (IQ 35-49)...-4 Ernstig verstandelijk gehandicapt (IQ 20-34)...-5 Zeer ernstig verstandelijk gehandicapt (IQ lager dan 20)...-6 Onbekend...-7 ON01A VERDER MET VRAAG 2a 1b. Is de mate van verstandelijke handicap via een test vastgesteld? (Bijv. op school of dagverblijf) Ja...-1 Nee...-2 ON01B 2a. Is van betrokkene een zelfredzaamheidsscore (SRZ-score) bekend? (DEZE IS VAAK BEKEND UIT DE INDICATIEPAPIEREN) ON02A Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET VRAAG 3a 2b. Met welke SRZ-schaal is dit vastgesteld? SRZ...-1 SRZ-p...-2 ON02B 2c. Wat is de SRZ- of de SRZ-p-score? ON02C SRZ-score SRZ-p score 3a. Is bij betrokkene sprake van gedragsproblematiek? Ja...-1 Nee...-2 ON03A VERDER MET VRAAG 4a

5 3b. Indien sprake is van gedragsproblemen, van welk gedrag is hier dan sprake en hoe vaak komt dit voor? 4 Dagelijks Wekelijks Maandelijks Nooit Zelfverwondend gedrag (bonken, zichzelf slaan, ON03B zichzelf krabben) Aandacht vragend gedrag (drammen, weglopen, jengelen, gillen) Contactstoornis (in zichzelf gekeerd, geen contact) Verslavingsgedrag (overmatig eten, alcoholgebruik, gokken) Verbale agressie tegen personen (schelden, dreigen) Lichamelijke agressie tegen personen (schoppen, slaan, krabben) Afwijkend seksueel gedrag (naaktlopen, ontuchtige handelingen) Schadelijk gedrag (kapot maken, brand stichten, stelen) Afwijkend gedrag bij eten of drinken Anders, nl.:... ON003B a. Is betrokkene spastisch? ON04A Gering (niet van invloed op persoonlijke verzorging/mobiliteit) Matig (leidend tot problemen met persoonlijke verzorging/mobiliteit) Ernstig (leidend tot volledige afhankelijkheid bij persoonlijke verzorging/mobiliteit) b. Heeft betrokkene motorische beperkingen? ON04B Ja, in lichte mate Ja, in ernstige mate a. Heeft betrokkene epilepsie (toevallen) Ja, maar heeft niet vaker dan eens per maand een toeval (met of zonder medicijnen) Ja, en heeft vaker dan eens per maand een toeval (met of zonder medicijnen) ON06A 5b. Is betrokkene autistisch? ON06B Ja, in lichte mate Ja, in ernstige mate c. Heeft betrokkene problemen die op dementie wijzen? Ja, in lichte mate Ja, in ernstige mate ON06C

6 6. In welke mate kan betrokkene zichzelf voortbewegen, eventueel met het gebruik van hulpmiddelen? ON07 Geheel zelfstandig (ambulant) Geheel zelfstandig, indien gelijkvloers Gedeeltelijk zelfstandig (betrokkene kan zich met hulpmiddelen zoals krukken voortbewegen). -3 Niet zelfstandig (niet ambulant), zit in rolstoel of ander mobiel voertuig Niet zelfstandig (niet ambulant), is bedlegerig DE ONDERSTAANDE VRAGEN NIET STELLEN ALS BETROKKENE IN SOCIALE WERKVOORZIENING WERKT. 7. Er wordt wel onderscheid gemaakt tussen mensen met een verpleegbehoefte, mensen met een verzorgingsbehoefte en mensen met een begeleidingsbehoefte. Kunt u aangeven wat van toepassing is op betrokkene? 7a. Verpleegbehoefte ON12A Ja Nee b. Verzorgingsbehoefte ON12B Ja Nee c. Begeleidingsbehoefte ON12C Ja Nee... -2

7 6 DAGBESTEDING/WERK - details - 1a. Wij willen nu wat meer weten over wat betrokkene doet. Hoe brengt betrokkene het grootste deel van de dag door? DW01A Dagbesteding met verzorging en verpleging, eenvoudige activiteiten (type 1) Dagbesteding met vormende en/of trainingsactiviteiten (type 3) Dagbesteding met arbeidsmatige activiteiten (type 4) Dagbesteding met accent op arbeidsinspanning, training (type 5)/ onbetaald werk (arbeidstoeleiding, vrijwilligerswerk, stage) Betaald werk in sociale werkplaats Betaald werk in bedrijfsleven/overheidsdienst met begeleiding/jobcoach (eventueel gedetacheerd vanuit sociale werkplaats) Betaald werk in bedrijfsleven/overheidsdienst zonder speciale begeleiding VERDER MET VRAAG 2 1b. Wie begeleidt betrokkene bij de dagbesteding/het werk? Dagbesteding via de woonvoorziening Dagvoorziening voor ouderen Sociaal-pedagogische dienst Sociale werkvoorziening DW01B 2. Hoeveel dagdelen of uren per week gaat betrokkene naar de dagbesteding of de werkvoorziening? DW02A Uren per week of DW02B dagdelen per week 3. Hoe gaat betrokkene meestal naar zijn/haar dagbesteding of werk? DW03 Lopend Met de fiets/snorfiets/bromfiets Met de auto (gebracht/gehaald door ouder/verzorger) Met speciaal vervoer (taxibus, rolstoeltaxi) Met openbaar vervoer (bus/tram) Anders, nl.: Hoeveel reistijd heeft betrokkene vanaf zijn/haar woning naar de dagbesteding/werk per dag (heenreis en terugreis bij elkaar optellen)? DW04 Minuten

8 5a. Hoe is het aantal uur dagbesteding/werk voor betrokkene? Te veel Goed Te weinig Kan het niet inschatten b. Hoe is de druk om te presteren voor de betrokkene? Te hoog Goed Te laag Kan het niet inschatten DW05A DW05B 5c. Wat vindt betrokkene van de afstand van de werkplek/dagcentrum tot de woning? DW05C Te ver Goed Te dichtbij Kan het niet inschatten Heeft betrokkene een persoonlijk begeleider op de dagbesteding/het werk? DW07A Ja...-1 Nee...-2 HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!