Inschrijfformulier 2019

Transcriptie

1 Inschrijfformulier 2019 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, Roepnaam Achternaam recente foto Correspondentieadres: Straat Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres Geboortedatum : Je leeftijd in de vakantieweek: Kerkgenootschap Burgerservicenummer (SOFI) Naam ziektekostenverzekering : : : Polisnummer: Wilt u in de antwoordkolom ja of nee invullen of het 0 zwart maken. Pagina s volledig aan alle zijden invullen, bij toelichting kun je extra informatie geven. 1. Vakantieweek Ben je vaker met een groepsvakantie geweest: Door wie werd dat georganiseerd: 0 VOOR ELKAAR (Hervormde Vrouwenbond) 0 school 0 dagverblijf 0 andere organisatie n.l.: 2. Woonsituatie 0 thuis 0 woonvoorziening 0 anders n.l. Als het woonadres afwijkend is van het correspondentieadres, wil je hier dan het woonadres invullen. Straat Postcode en woonplaats Tel.nr School Op welk niveau heb je onderwijs gevolgd: 0 geen 0 moeilijk lerend 0 zeer moeilijk lerend 4. Dagactiviteit Wat doe je overdag: 0 school 0 dagverblijf 0 werkplaats 0 vrij bedrijf 0 thuis Toelichting 5. Kerk Ga je zondags mee naar de kerk: Wie is je wijkpredikant: 1

2 6. Slapen Hoe slaap je: 0 rustig 0 vaak wakker 0 kom er vaak uit 0 anderszins Hoe laat je merken als er s nachts iets aan de hand is Hoe laat ga je meestal naar bed: Hoe laat sta je meestal op: Zijn er bepaalde gewoonten i.v.m. slapen Is er behoefte aan middagrust Is het wenselijk dat je alleen slaapt (let op: niet altijd mogelijk): 0 ja 0 nee Met wie wil je graag samen slapen Welke hulp is nodig bij het in en uit bed gaan: 0 geen 0 toezicht 0 weinig 0 alle Toelichting 7. Toiletgang Welke hulp heb je nodig bij de toiletgang: 0 geen 0 toezicht 0 weinig 0 alle Welke problemen zijn er bij de toiletgang Ben je overdag zindelijk: urine: ja / nee ontlasting: ja / nee Ben je s nachts zindelijk: urine: ja / nee ontlasting: ja / nee Als je incontinentiemateriaal gebruikt op welke tijden wordt dit vervangen: Maak je gebruik van een: 0 postoel 0 urinaal Heb je een: 0 urinekatheter 0 suprapubische katheter 0 urostoma 0 colostoma Toelichting Ben je met seksualiteit bezig: 0 ja 0 nee Toelichting: Hoe wordt daarmee omgegaan 8. Lichamelijke verzorging (indien van toepassing graag een verpleegkundige overdracht meesturen) Welke hulp heb je nodig bij het: Douchen: 0 geen 0 toezicht 0 weinig 0 alle Aankleden: 0 geen 0 toezicht 0 weinig 0 alle Scheren: 0 n.v.t. 0 geen 0 toezicht 0 weinig 0 alle Toelichting Welke hulpmiddelen gebruik je altijd: 0 douchestoel 0 hoog-laagbed 0 passieve tillift 0 actieve (sta)lift Toelichting Alleen invullen bij gebruik hulpmiddelen: Wat is je lengte: Wat is je gewicht: 9. Eten en drinken (indien van toepassing je dieetlijst meesturen) Welke hulp heb je nodig bij de maaltijd: 0 geen 0 toezicht 0 weinig 0 alle Volg je een dieet Zo ja, waar bestaat dit uit Heb je bepaalde gewoonten bij de maaltijd Toelichting Wat lust je beslist niet Wat drink je meestal Rook je: Kun je hier zelfstandig mee omgaan: 2

3 10. Motoriek, spraak en zintuigen Kun je staan: Kun je lopen: Kun je traplopen: Breng je een rollator mee: Heb je een rolstoel nodig: 0 nooit 0 lange afstanden 0 altijd Breng je een eigen rolstoel mee: Ja: elektrisch / duwrolstoel (doorhalen wat n.v.t. is) Nee: Indien enigszins mogelijk rolstoel meebrengen. Kun je zonder rolstoel in een bus zitten als je met de lift er ingezet wordt: Kun je zonder rolstoel in een auto zitten: Toelichting Hoe is het met het spreken: 0 goed 0 matig 0 slecht 0 spreekt niet Hoe is het met het zien: 0 goed 0 matig 0 slecht 0 blind Hoe is het met het horen: 0 goed 0 matig 0 slecht 0 volledig doof Toelichting Draag je een gehoorapparaat: Draag je een bril: 11. Ziekten en handicaps Wat is de naam van je ziekte of handicap Heb je epilepsie: 0 ja 0 nee Indien ja, hoe vaak: 0 aanvalsvrij 0 incidenteel 0 dagelijks Toelichting Wat kan de aanleiding zijn Hoe is de verschijningsvorm Ben je allergisch voor medicijnen (zo ja, welke) Ben je ergens anders allergisch voor Zijn er andere lichamelijke of psychische ziekten van belang om te weten: Gebruik je medicijnen: 0 nee Ja, namelijk 0 tabletten 0 zetpillen 0 poeders 0 injecties 0 oogdruppels 0 oordruppels 0 zalf 0 druppels 0 pufjes Kun je zelf de verantwoording dragen voor je medicijnen: 12. Vaardigheden Kun je lezen: Heb je hulp nodig bij het schrijven: Kun je zelfstandig met geld omgaan: Zo ja, tot welk bedrag: 3

4 13. Vrije tijd en hobby s Kun je wandelen: Zo ja, hoe lang of hoe ver: Wat doe je in je vrije tijd _ 14. Gedrag, sociale vaardigheden en relaties Ben je rustig of druk van aard: Ben je opgewekt of neerslachtig: Ben je gespannen of ontspannen: Vraag je veel aandacht Op welke manier: 0 praten 0 negatief gedrag 0 zelfverwonding Ben je graag in een groep bezig Zo nee, zonder je jezelf af Praat je gemakkelijk met onbekenden Kun je eenvoudige wensen en verlangens kenbaar maken: Kun je een eenvoudig gesprek voeren Ben je weerbaar Ben je ergens bang voor Zijn er gedragingen / gewoonten / karaktereigenschappen waarmee we rekening kunnen houden: Zijn er blijde of verdrietige dingen gebeurt die van belang zijn om weten: Hoe reageer je als je niet begrepen wordt Hebben vrienden of bekenden zich voor dezelfde week aangemeld: Zo ja, wie 15. Overige opmerkingen die van belang zijn voor de leiding Hoe is de gezinssamenstelling / met wie woon je / overige opmerkingen: 4

5 16. Vakantieweken juli (vol) Het Hallehuus in Lemele ZML vanaf 25 jaar (prikkelarme kleine groep) juni (vol) Het Bosgoed in Lunteren ZML vanaf 25 jaar juni - 6 juli De Vrije Vogel in Elsloo ZML vanaf 25 jaar juli De Vrije Vogel in Elsloo ZML vanaf 25 jaar juli (vol) Het Bosgoed in Lunteren ZML vanaf 25 jaar juli De Postelhoef in Luyksgestel ZML vanaf 25 jaar 7A juli De Bosrand in Ede ML of PRO jongeren 16 tot 30 jaar 7B juli De Bosrand in Ede ML ouderen (kleine groep in ander deel hotel) juli - 3 augustus Fredeshiem in Steenwijk ZML vanaf 25 jaar juli - 3 augustus De Kibbelhof in Schoonoord Kinderen ± 6 tot 16 jaar (ML en ZML) augustus De Vrije Vogel in Elsloo ZML jongeren van 16 tot max. 30 jaar augustus (vol) t Vierhouterbos in Vierhouten ML vanaf 30 jaar augustus (vol) t Vierhouterbos in Vierhouten ZML vanaf 25 jaar Graag minimaal 1 e en 2 e voorkeur invullen. Inschrijving is op volgorde van binnenkomst! 1e voorkeur week: datum: naar: 2e voorkeur week: datum: naar: 3e voorkeur week: datum: naar: Enkele weken voor de week begint ontvang je de benodigde informatie. Wil je die per of per post ontvangen: adres: 17. Financiën Jongeren en volwassenen: 875,00 Kinderen: 720,00 Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: de diaconie: 0 vanuit het PGB Factuuradres, indien afwijkend van het correspondentieadres, volledig invullen: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Betaaladres diaconie indien van toepassing volledig invullen: NB Controleer bij de diaconie of u het juiste adres invult!! Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: 18. Dit formulier werd (samen) ingevuld (met) door Naam: Tel.nr.: In welk verband staat u tot de deelnemer (familielid / verzorgende etc.): Mogen we foto s gebruiken in De Vakantiegids, De Hervormde Vrouw, in een presentatie of op de website? 0 ja 0 nee Hierbij verklaar ik deze gegevens af te staan t.b.v. de vakantieweek (handtekening): 5