Aanmeldingsformulier 2017 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking

Transcriptie

1 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat LK Andel Aanmeldingsformulier 2017 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Volledige voornamen Welke naam wilt u/wil jij op uw/jouw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) Geboortedatum Telefoonnummer adres Naar welk adres kunnen wij ontvangstbevestiging van dit formulier mailen? (eventueel naam (te)huis tel.: ) Kerkgenootschap Gehuwd/ongehuwd/wed./gescheiden Burgerservicenummer (SOFI) 1 e Contactpersoon (ook tijdens vakantieweek) Naam/adres Relatie Tel. 2 e Contactpersoon (ook tijdens vakantieweek) Naam/adres Relatie Tel. Huisarts of, wanneer u/jij in een verpleeghuis woont, verpleeghuisarts (naam, adres, telefoon) tel.: Geef(t) u/jij onze medisch adviseur toestemming bij uw/jouw arts inlichtingen te vragen? (indien ja; zet uw/jouw handtekening ook op het toestemmingsformulier) Dit aanmeldingsformulier wordt 5 jaar bewaard tenzij u/jij hier bezwaar tegen maakt.

2 1. Welke ziekte, aandoening of handicap heeft u/heb je? 2. Heeft u/heb je daarnaast last van: toevallen evenwichtsstoornissen slecht zien slecht horen hartaandoeningen suikerziekte astma, bronchitis of kortademigheid 3. Heeft u/heb je hulp nodig bij: eten aan- en uitkleden wassen haarverzorging in en uit bed komen toiletgang medicatiegebruik anders 4. Heeft u/heb je nog verdere verpleegkundige hulp nodig b.v. voor insuline spuiten, wondverzorging, sprayen, katheteriseren, colonspoelen e.d.? Zo ja, welke? 5. Wordt u/word je regelmatig getild? Zo ja, hoe? door 1 pers. / door 2 pers. / m.b.v. tillift / m.b.v. andere hulpmiddelen Zo ja, wat is uw/je gewicht? kg lengte Wanneer u/je met een tillift wordt getild, is dit een stalift / een passieve lift? Wanneer u/je met een tillift wordt getild, kunt u/kun je deze dan meebrengen? / alleen de tilmat 6. Heeft u/heb je last van incontinentie? nee / soms / regelmatig 7. Zijn er voor u/jou bijzondere voorzieningen nodig? hoog-laagbed bedhekken papegaai urinaal / ondersteek postoel

3 8. Houd(t) u/jij zich/je aan bepaalde voedings- of dieetvoorschriften? Zo ja, welke? Wat lust u/je beslist niet Wens(t) u/je deze voedingsvoorschriften ook in de vakantieweek te volgen? ja/nee 9. Heeft u/heb je s nachts hulp nodig? Zo ja, waarbij 10. Houd(t) u/je zich/je aan bepaalde rusttijden? 11. Ben(t) u/je de hele dag in uw/je rolstoel? Zo nee, hoe verplaats(t) u/je zich/je dan? Met hulpmiddelen - stokken - beugels / prothesen - rollator Overige hulpmiddelen: 12. Neem(t) u/je een eigen rolstoel mee? of van de thuiszorg-uitleen of van het verpleeghuis of een elektrische rolstoel / scootmobiel? Ik breng geen rolstoel mee, omdat 13. Zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in de zorg? Zo ja, welke? 14. Wat zijn of waren uw/je hobby's? 15. Hoe zijn uw/je huiselijke omstandigheden? Woon(t) u/je met meer mensen samen? Heeft/heb u/je veel contact met de kerk? Krijg(t) u/je vaak bezoek? 16. Wie is uw/je wijkpredikant? tel.: Wie is uw/je wijkouderling? tel.: 17. Eventuele opmerkingen Voor onze vakantiegidsen, website en andere beeldmaterialen gebruiken wij foto's van onze vakantieweken. Heb(t) u/jij hier bezwaar tegen?

4 De volgende weken worden in 2017 georganiseerd: De Imminkhoeve, Landhuis, Lemele (leeftijd -50 jaar) juni Nieuw Hydepark, Rooseveltpaviljoen, Doorn 24 juni 1 juli* *Deze week is ook bedoeld voor echtparen waarvan één partner gehandicapt is. Groepshotel Dennenheul, Ermelo 1 8 juli** **Deze week is bedoeld voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Bootreis 1 (Hotelschip Prins Willem-Alexander) 8 juli - 14 juli*** Bootreis 2 (Hotelschip Prins Willem-Alexander) 15 juli - 21 juli*** ***De bootreizen zijn van zaterdagmiddag tot vrijdagmiddag. Groepshotel de Vrije Vogel, Elsloo (leeftijd -50 jaar) augustus Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren september Let op! Voor alle weken geldt vol is vol! 18. Graag 1 e en 2 e keus invullen, inschrijving is op volgorde van binnenkomst 1 e voorkeur week datum naar 2 e voorkeur week datum naar Deelnemersprijs per persoon per week: 815,- Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: de diaconie: 0 vanuit het PGB Waar moet de factuur heen gestuurd worden? 0 mijzelf 0 anders* 0 diaconie* Naam* Adres PC & Woonplaats Indien u/jij tot 6 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert, betaalt u/jij 50,00 annuleringskosten. Indien u/jij 6 tot 4 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert is 50% van de reissom verschuldigd. Bij annulering binnen 4 weken voor aanvang van de reis bent u/jij de gehele reissom verschuldigd. U/jij kunt hiervoor een annuleringsverzekering bij uw/jouw bank of verzekeringsmaatschappij afsluiten, dit dient direct na het boeken van de reis te geschieden, dus wanneer u/jij de factuur ontvangt. 19. Ben(t) u/je de laatste twee jaar op vakantie geweest? Zo ja, waarheen? 20. Hoe vaak ben(t) u/je al met de VOOR ELKAAR vakantieweken mee geweest? 21. Heb(t) u/je voor dit jaar nog andere mogelijkheden? Handtekening:

5 Aan de huisarts/verpleeghuisarts van Naam gast Commissie vakantieweken lichamelijk gehandicapten Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE RIDDERKERK Datum: 2017 Onderwerp: vakantieweken voor mensen met een lichamelijke handicap of beperking en dementie met mantelzorger Geachte collega, Eén van uw patiënten heeft zich opgegeven voor onze vakantieweken die bestemd zijn voor mensen die door lichamelijke handicap en/of ziekte in hun vakantiemogelijkheden beperkt zijn. Deze weken worden volledig verzorgd door vrijwilligers, waaronder artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Ook de gehele organisatie van deze weken gebeurt door vrijwilligers. Om deze week voor uw patiënt(e) zo goed mogelijk te laten verlopen vragen wij u het bijgevoegde formulier in te vullen. De arts van de betreffende week krijgt dit formulier toegezonden om over voldoende informatie te beschikken. Het is mogelijk dat u eerder voor deze patiënt(e) een dergelijk formulier heeft ingevuld. Mocht de situatie sinds zijn/haar vakantieweek (zomer 2016) niet veranderd zijn, dan kunt u verwijzen naar het vorige formulier. In plaats van een aantal in te vullen items kunnen ook computeruitdraaien worden bijgevoegd (probleemlijst, actuele medicatie), vergelijkbaar met een visite-uitdraai. Het bijvoegen van een compleet journaal of een medicatiehistorie is niet noodzakelijk. Graag verzenden naar bovenstaand adres. Hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, namens de commissie vakantieweken lich. gehandicapten, Mw. C.M. Teeuw-Saly

6 Patiënt: Medische vragenlijst 2017 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Naam: Adres: PC Woonplaats: Geboortedatum: 1. Ziekte / handicap / relevante voorgeschiedenis: (of uitdraai meesturen van probleemlijst / visite-uitdraai) a Dit formulier s.v.p toezenden aan: Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE Ridderkerk ( / teeuw.a@filternet.nl) b c d 2. Is er recent ziekenhuisopname geweest of een ander ingrijpend (psychosociaal) event? 3. Is er sprake van: Visuele beperking? Spraakstoornis? Incontinentie? Gehoorstoornis? Geheugenverlies? Katheter / stoma? Evenwichtsstoornis? Desoriëntatie? Decubitus? Slikstoornis? Depressiviteit? Snel vermoeid zijn? 4. Medicatie: (of uitdraai meesturen van actuele medicatie) a d b c e f 5. Allergie (o.a. voor medicijnen)? 6. Wordt er een dieet gevolgd? 7. Is fysiotherapie tijdens de vakantieweek beslist noodzakelijk? 8. Zijn er redenen, waarom u uw patiënt een vakantie met een (grote) groep beslist zou ontraden? Zo ja, gaarne toelichten: 9. Hebt u eventuele adviezen betreffende de begeleiding van de patiënt? (bv. medisch of n.a.v. psychische problematiek) Behandelend arts: Adres: Woonplaats: Telefoon: Handtekening: Datum: