SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel

Transcriptie

1 SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2017 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.) O Aankruisen wat van toepassing is. * Doorhalen wat niet van toepassing is. 1. Gegevens deelnemer/ster Achternaam Voorletters M / V* Roepnaam. Nationaliteit.. Adres..... Postcode Woonplaats.. Telefoon Mobiele telefoon.. adres..... Geboortedatum:... Geboorteplaats.. Rekeningnummer (IBAN).... T.n.v Contactpersoon Achternaam Voorletters M / V* Adres... Postcode Woonplaats... Telefoon Mobiele telefoon... adres... Relatie tot de deelnemer... 3 Postadres 0 Adres deelnemer 0 Adres contactpersoon Naam/adres... Postcode.. Woonplaats: Factuuradres 0 Adres deelnemer 0 Adres contactpersoon Naam/adres Postcode. Woonplaats: Vakantiekeuze Reisnummer Bestemming (zie omschrijving in de SGK reisgids) Datum aanvang reis inschrijfformulier SGK reizen

2 6. Woonsituatie 0 Thuis 0 Begeleid zelfstandig wonend 0 Woonvoorziening 0 Gezinsvervangend tehuis 0 Intramurale sector 0 Anders: Wat zijn de dagelijkse bezigheden? (aankruisen wat van toepassing is) 0 School (ZMLK) 0 Dagverblijf (Activiteitencentrum) 0 Sociale Werkplaats 0 Anders: De deelnemer/ster is 0 Wils bekwaam 0 Onder curatele 0 Meerderjarig en handelsbekwaam 0 Onder bewindvoering Graag één van de twee onderstaande verklaringen, welke op u van toepassing is, invullen en ondertekenen. VERKLARING VAN DE KANDIDAAT DEELNEMER DIE MEERDERJARIG IS EN DIE BEVOEGD IS ZICHZELF VOOR EEN SGK VAKANTIE OP TE GEVEN: Dhr. / Mevr... geeft zich op als deelnemer/ster van de SGK vakantie met de bestemming. Hij / Zij verklaart hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de boekings- en vakantievoorwaarden die in de SGK reisgids 2017 vermeld staan. Datum Handtekening: VERKLARING VAN DE GEZAGDRAGER VAN EEN DEELNEMER/STER DIE NIET BEVOEGD IS ZICHZELF VOOR EEN SGK VAKANTIE OP TE GEVEN: Dhr. / Mevr. geeft als gezagdrager Dhr. / Mevr... op als deelnemer/ster van de SGK vakantie met bestemming Ondergetekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de boekings- en vakantievoorwaarden die in de SGK reisgids 2017 vermeld staan. Datum Handtekening: VOORNAAM. ACHTERNAAM.... inschrijfformulier SGK reizen

3 A MEDICATIE EN MEDISCHE INFORMATIE SGK wil de deelnemer tijdens zijn/haar vakantie zo goed mogelijk kunnen begeleiden. U wordt verzocht de volgende vragen nauwkeurig in te vullen, dan wel aan te kruisen wat voor u van toepassing is. Wij vragen u verder om alle wijzigingen betreffende medicijngebruik en/of medische situatie tijdig aan ons door te geven. Naam Zorgverzekering en nummer Kopie zorgpas bijvoegen s.v.p. Naam Huisarts Adres Postcode en Woonplaats Telefoon A1 Wat van onderstaande is van toepassing op u? 0 COPD (Astma) 0 Epilepsie 0 Hart en vaatziekte 0 Huidproblematiek 0 Obstipatie 0 Schildklierproblematiek 0 Diabetes mellitus (suikerziekte) 0 Stoornis in de motoriek 0 Obese 0 Syndroom van Down 0 Autisme 0 anders nl:.... A2 A3 Bent u voor bovenstaande uit A1 bij een specialist onder behandeling? Is er bij de deelnemer sprake van gedragsproblematiek? 0 Agressie 0 Aandacht stoornis 0 Overprikkelbaarheid 0 Ongepaste seksuele handelingen/ prikkelingen jegens zichzelf en/of anderen 0 anders nl:.... A4 Wat is het niveau (IQ) van de deelnemer?. Graag willen wij meer (indien van toepassing) meer informatie over epilepsie. A5 A6 A7 A8 A9 Welke soort aanvallen heeft u bij epilepsie? 0 absences 0 kleine aanval 0 grote aanval 0 Controle door medicatie. Met welke frequentie heeft u aanvallen?.. per dag / week / maand / jaar Wanneer is de laatste epileptische aanval geweest? 0 Datum:. Heeft u wel eens een grote aanval gehad waar u niet zelfstandig uit bent gekomen? Zo ja, wanneer was dat?. Zijn er verder bijzonderheden die van belang zijn m.b.t. een epileptische aanval? inschrijfformulier SGK reizen

4 A10 A11 A12 Worden er medicijnen gebruikt? Heeft u deze medicijnen in eigen beheer? Hieronder de medicatie vermelden met de dosering en het tijdstip waarop de medicijnen moeten worden ingenomen. Zo mogelijk een recente lijst van de apotheek bijvoegen. MEDICATIE DOSERING A13 A14 Zijn er verder nog bijzonderheden m.b.t. de gezondheid, het lichamelijk functioneren of het gebruik van medicijnen?..... Kan de reisleiding tijdens uw vakantie maatregelen nemen om uw medische problemen te voorkomen of als deze zich voordoen?..... A15 Wat is uw bloedgroep?. A16 Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor? Zo ja, waarvoor?..... B B1 B2 B3 B4 B5 MOBILITEIT EN ZELFSTANDIGHEID Heeft u een lichamelijke handicap?..... Maakt u gebruik van: 0 een bril 0 contactlenzen 0 een gehoorapparaat 0 een kunstgebit Anders, namelijk:... Bij welke onderstaande punten heeft u begeleiding nodig? 0 Zien 0 Horen 0 Spreken 0 Lopen Welke begeleiding heeft u hierbij nodig? Zijn er verder nog bijzonderheden m.b.t. de mobiliteit, het gebruik van hulpmiddelen en zelfstandigheid? Bent u incontinent? Zo ja, welk product gebruikt u en wanneer? inschrijfformulier SGK reizen

5 B6 C C1 C2 C3 D Bij welke onderstaande punten heeft u begeleiding nodig? En welke begeleiding is dat? Hulp Controle Anders, nl Wassen / douchen Aan- / uitkleden Uitzoeken en klaarleggen van kleding Scheren Tandenpoetsen Toiletgang Eten / drinken MAALTIJDEN EN CONSUMPTIES Volgt u een dieet?..... Mag er alcohol worden gebruikt? Zo Ja: maximum aantal glazen per dag. Zijn er verder nog bijzonderheden met betrekking tot het gebruik van maaltijden en consumpties?..... VRIJETIJDSBESTEDING EN ALGEMENE VAARDIGHEDEN D1 Welke onderstaande vaardigheden beheerst u? 0 lezen 0 fietsen 0 schrijven 0 zwemmen 0 zakgeld 0 zwemdiploma 0 wandelen 0 verkeersveilig D2 D3 D4 D5 Welk zwemdiploma heeft de sporter?... Wat zij uw hobby s Welke sporten beoefent u of heeft u beoefend? Zijn er verder nog bijzonderheden met betrekking tot de vrijetijdsbesteding?..... E E1 SOCIALE VAARDIGHEDEN EN GEDRAG Zijn er bijzonderheden met betrekking tot het slapen?..... E2 E3 Heeft u gewoontes of gedragingen waarmee rekening gehouden moet worden?..... Zijn er omstandigheden waarbij extra aandacht van de begeleiding nodig is?..... inschrijfformulier SGK reizen

6 F ALGEMEEN F1 Wat is uw schoenmaat? F2 Wat is uw kledingmaat? F3 F4 F6 F7 F8 F9 Sport u wekelijks bij de SGK? Zo ja, welke sport? Heeft u al eerder aan een SGK reis deelgenomen? Zo ja, welke reis en wanneer? Mogen wij een foto waar u op staat gebruiken voor promotie van SGK? Heeft u zelf, voor deze reis, een annuleringsverzekering afgesloten? Een kopie van een recent paspoort of ID-kaart meesturen met dit formulier. Een kopie van uw zorgverzekeringspas meesturen met dit formulier. F10 Heeft u nog op- en/of aanmerkingen? U dient ALLE vragen te beantwoorden en/of n.v.t. aan te geven. Hiermee verklaar ik: dhr./mevr. dit formulier geheel naar waarheid te hebben ingevuld. Relatie tot deelnemer:.. Plaats:. Datum: Handtekening:..... U kunt het aanmeldingsformulier, volledig ingevuld, sturen naar: SGK, afd. reizen, Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG of mailen naar reizen@sportbelangsgk.nl inschrijfformulier SGK reizen