AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012

Transcriptie

1 AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012 Help ons u te leren kennen! Wij vragen u vriendelijk onderstaande vragen juist te beantwoorden. Niet volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden niet in behandeling genomen en geretourneerd. I PERSOONLIJKE GEGEVENS: Man Vrouw Voorletters en/of roepnaam: Indien van toepassing: Verpleeghuis (naam): Verzorgingshuis (naam): Service-/aanleunwoning: Straatnaam en huisnummer: Postcode: adres: Geboortedatum: Woonplaats: Achternaam: Mobielnr.: Geboorteplaats: Burgerservicenummer: BSN of Sofi (zie paspoort, identiteitskaart of zorgverzekeringspasje) Ik heb mij in voorgaande jaren aangemeld voor deelname aan een Zonnebloemvakantie ja nee Ik woon nog thuis zelfstandig met hulp van mantelzorgers met hulp van thuiszorg Mijn woning is aangepast op de volgende punten: S.V.P. NIET INVULLEN Kenmerk:... Datum:... Codering:... AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012 Ik ben afhankelijk van een hoog/laagbed (in Parijs en Londen zijn geen hoog/laagbedden aanwezig) Verdere mededelingen over deze aanmelding kunnen worden gedaan aan mijzelf ja nee Zo nee, dan kunnen deze mededelingen gestuurd worden naar: Voorletters en naam : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : b.g.g. Relatie tot mij (bijv. echtgeno(o)t(e)) : In noodgevallen tijdens de vakantie kan contact worden opgenomen met (bijv. familie, verzorgingshuis) Voorletters en naam : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : b.g.g. Relatie tot mij (bijv. echtgeno(o)t(e)) : Nationale Vereniging de Zonnebloem Postbus CC BREDA tel.: (076) gastenlijn@zonnebloem.nl 1

2 2. GEGEVENS BEHANDELAAR(S)/VERZEKERAAR(S): Wijkverpleging/thuiszorg: Dhr. / Mevr. Mobielnr.: Huisarts/behandelend arts: Dhr. / Mevr. Postcode en woonplaats: Mobielnr.: Ziektekostenverzekeraar: Naam: Polisnr.: Apotheek: Naam: 3. SOORT VAKANTIE U kunt meer voorkeuren aankruisen, waarbij u in de kantlijn kunt aangeven de 1e, 2e en/of 3e voorkeur. In verband met de grote belangstelling voor onze vaarvakanties, kunt u hieraan maximaal eenmaal per twee jaar deelnemen. VAKANTIES IN NEDERLAND Vakanties met eigen vervoer AL (alle leeftijden): Elsloo Lemele (Boerderij) Lemele (Hallehuis) De Lutte Ommen Beekbergen: creatieve vakantie Alkmaar De Rijp Bergeijk Breda Eindhoven Eindhoven: Floriade-vakantie Hoogeloon Luyksgestel Westelbeers Mechelen Mechelen: kerstvakantie Vakanties met eigen vervoer LinQ (18 tot 45 jaar): Ommen: workshopvakantie Loosdrecht: watersportvakantie Koudekerke: bungalowvakantie Mechelen: wellness-vakantie Rondreizen LinQ (18 tot 45 jaar): Lutgerdina: zeilvakantie Handicamper: kampeerreis- Rondje IJsselmeer Handicamper: Lowlands-kampeervakantie Vakanties met eigen vervoer (40 tot 65 jaar): Ommen Rondreizen (40 tot 65 jaar): Lutgerdina: zeilvakantie Rondreizen AL (alle leeftijden): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie- In het kielzog van de VOC Ms de Zonnebloem: vaarvakantiebloemenreis Ms de Zonnebloem: vaarvakantie- Floriade-reis VAKANTIES IN BELGIË Busvakanties AL (alle leeftijden): Deinze Zandhoven Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Spa: Formule 1-vakantie Rondreizen LinQ (18 tot 45 jaar): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie- Antwerpen/Gent-reis 2

3 VAKANTIES IN DUITSLAND Busvakanties AL (alle leeftijden): Bad Bevensen Bad Herrenalb Bad Peterstal Berlingerode Neuerburg Trier Rheinsberg Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Rheinsberg: stedentrip Berlijn Rondreizen LinQ (18 tot 45 jaar): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie Busvakanties (40 tot 65 jaar): Berlingerode: sportieve vakantie Rondreizen (40 tot 65 jaar): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie Rondreizen AL (alle leeftijden): Ms de Zonnebloem: vaarvakantie Ms de Zonnebloem: vaarvakantiekerstreis VAKANTIES IN FRANKRIJK Busvakanties AL (alle leeftijden): La Turballe Parijs: stedentrip Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Parijs: stedentrip/eurodisney-reis Busvakanties (40 tot 65 jaar): Parijs: stedentrip VAKANTIES IN ENGELAND Busvakanties AL (alle leeftijden): Londen: stedentrip Busvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Londen: stedentrip Busvakanties (40 tot 65 jaar): Londen: stedentrip VAKANTIES IN SPANJE Vliegvakanties AL (alle leeftijden): Benidorm Rojales Vliegvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Benidorm: strandvakantie VAKANTIES IN TURKIJE Vliegvakanties AL (alle leeftijden): Bodrum-Turgutreis Vliegvakanties LinQ (18 tot 45 jaar): Bodrum-Turgutreis Vliegvakanties (40 tot 65 jaar): Bodrum-Turgutreis 1- of 2-persoons kamer/hut bij vlieg- en vaarvakanties (a.u.b. alleen invullen als u aan een vlieg- of vaarvakantie wilt deelnemen) uitsluitend 1-persoonskamer of -hut voorkeur 1-persoonskamer of -hut uitsluitend 2-persoonskamer of -hut voorkeur 2-persoonskamer of -hut 4. VOORKEURSPERIODE (zie Zonnebloem Vakantiegids 2012) Geen voorkeur Voorkeur voor de periode 1. van tot en met 2. van tot en met 3. van tot en met Absoluut niet mogelijk van tot en met Als wij u niet kunnen plaatsen in de door u aangegeven voorkeuren, proberen wij een geschikt alternatief te vinden. Hebt u daar bezwaar tegen? ja nee 3

4 5. DIAGNOSE / ZIEKTE OF BEPERKING Diagnose volgens huisarts of behandelend arts: ADVIES MEDISCH ADVISEUR ZONNEBLOEM H I P Ik heb de volgende ziekte of beperking: C Aantekening Paraaf: Ik heb een CIZ-indicatie (Centrum Indicatiestelling Zorg) ja nee Deze geldt voor: Thuiszorg, klasse ZZP (Zorg Zwaarte Pakket), klasse WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) Ik heb Afasie (of andere spraak- of begripstoornis) Een verstandelijke handicap Een hartafwijking, nl. Een vorm van dementie Verlammingsverschijnselen Ik verblijf op een psychogeriatrische afdeling ja nee Epilepsie/toevallen Cognitieve stoornis (bij waarneming/aandacht/inprenting/ Hoe vaak per dag/week/maand/jaar? geheugen/oriëntatie/denken/taalgebruik/vaardigheden) Een andere aandoening die van belang is voor de verpleging om te weten (bijvoorbeeld pacemaker, allergie, etc.) N.B.: Bij m.n. verstandelijke handicap en vorm van dementie kan het functioneren in een groep voor uzelf, dan wel voor de groep, problemen opleveren. Deelname aan een Zonnebloemvakantie is dan niet mogelijk. 6. ALGEMENE DAGELIJKSE LEVENSVERRICHTINGEN (ADL) Bij de volgende verrichtingen heb ik volledig, gedeeltelijk of geen hulp nodig: geen hulp gedeeltelijk hulp volledig hulp Aan- en uitkleden Wassen/douchen In en uit bed gaan Naar het toilet gaan Gaan staan, gaan zitten Eten en drinken Bij de volgende zorg wil ik nog speciaal geholpen worden Ik word thuis verzorgd door perso(o)n(en) van: thuiszorg mantelzorg familie keer per dag 7. MOBILITEIT Ik verplaats mij doorgaans binnenshuis: zonder hulpmiddel stok/driepoot of krukken rollator/looprek Ik verplaats mij doorgaans buitenshuis: zonder hulpmiddel stok/driepoot of krukken rollator/looprek rolstoel elektrisch niet-elektrisch rolstoel elektrisch niet-elektrisch scootmobiel brancard/bed brandcard/bed Ik wil mijn eigen rolstoel meenemen ja nee Dit is een elektrische rolstoel niet-elektrische rolstoel - is deze opvouwbaar? ja nee scootmobiel (niet mogelijk tijdens bus/vliegvakantie) Ik wil gebruik maken van een rolstoel van de Zonnebloem ja nee Ik kan tijdens een busexcursie in een gewone busstoel zitten ja nee Het is absoluut noodzakelijk dat ik tijdens een busreis of -excursie in mijn eigen rolstoel blijf zitten ja nee Ik kan met hulp even staan en een paar passen doen ja nee Valys nummer (indien van toepassing): 4

5 8. IK MAAK THUIS GEBRUIK VAN medicinale zuurstof liter per minuut, anders namelijk ademhalingsondersteunende apparatuur (bijv. voor slaap-apneu) beademingsapparatuur (alleen mogelijk als u uw apparaat zelf meeneemt en ook zelf kunt bedienen) Dit is: 24 uur incidenteel Uitzuigen via: tracheacanule mond/neus (Bij uitzuigen via tracheacanule is deelname niet mogelijk, omdat de zorgkwaliteit niet kan worden gegarandeerd) verstelbaar verpleeghuisbed papegaai anti doorligmatras deze neem ik zelf mee ja nee (tijdens de vaarvakanties worden Tempurmatrassen gebruikt) luchtwisselmatras tillift: actieve (sta-lift) passieve (hang-lift) catheter blaasspoelen stoma: urine ontlasting hemodialyse Tijdens de vakantie is voor mij fysiotherapeutische behandeling noodzakelijk ja nee Mijn gewicht is kg en mijn lengte is cm 9. VOEDING Ik volg een dieet, namelijk Ik gebruik sondevoeding Ik heb een maagsonde PEG-catheter 10. MEDICIJNGEBRUIK Ik gebruik medicijnen ja nee (Zo ja, recent medicijnoverzicht apotheek bijvoegen) Zo ja, in eigen beheer ja nee Ik gebruik bloedverdunners (antistolling) ja nee Ik ben overgevoelig voor de volgende medicijnen Suikerziekte tabletten insulinespuiten: ik injecteer mezelf ja nee 11. VERVOER Het vervoer van en naar de accommodatie of opstapplaats dient u zelf te regelen. Zie ook de mogelijkheden van Valys (zie Vakantiegids 2012). In een zeer beperkt aantal medisch noodzakelijke situaties, kan liggend vervoer per ambulance worden geregeld. Ik ben bedlegerig en wil liggend vervoerd worden. Hiervoor wordt een eigen bijdrage van 50,- in rekening gebracht. 12. OVERIGE INFORMATIE Mijn hobby s zijn 13. EVENTUELE VERDERE WENSEN, OP- OF AANMERKINGEN Ik ga alleen met vakantie ja, ga verder naar pagina 7 nee, gegevens van vakantiegenoot invullen op pagina 6 5

6 14. GEGEVENS EVENTUELE VAKANTIEGENOOT Man Vrouw Voorletters en/of roepnaam : Achternaam : Geboortedatum : (evt.) Naam verpleeg- of verzorgingshuis : Tel. centrale verpleeg- of verzorgingshuis : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telnr.: mobielnr.: adres: Relatie tot deelnemer (bijv. echtgeno(o)te): Ik heb zelf hulp nodig bij een of meer van onderstaande handelingen ja nee Aan- en uitkleden Wassen/douchen In en uit bed gaan Naar het toilet gaan Gaan staan, gaan zitten Eten en drinken Als het antwoord ja is: Extra aanmeldingsformulier aanvragen! Ik ben niet in staat een rolstoel te duwen Ik ben in staat een rolstoel te duwen Ik ben in staat een rolstoel te duwen tijdens langere wandelingen Ik moet zelf gebruik maken van een rolstoel tijdens wandelingen Ik heb Een hartafwijking Epilepsie/toevallen Suikerziekte Aandoening: Hoe vaak per dag/week/maand/jaar? tabletten insulinespuiten: ik injecteer mezelf ja nee Een andere aandoening die van belang is voor de verpleging om te weten (bijvoorbeeld pacemaker, allergie, etc) Ik volg een dieet, namelijk Mijn gewicht is kg en mijn lengte is cm Handtekening vakantiegenoot datum plaats 6

7 15. BETALINGSWIJZE Kosten per vakantie Kijk voor de kosten van de door u uitgezochte vakantie in de Zonnebloem Vakantiegids Als u meer periodes hebt ingevuld, kan de nota anders uitvallen omdat dit afhankelijk is van waar en wanneer u ingedeeld wordt. U hoeft hier in dat geval behalve de eventuele extra gift verder niets in te vullen. Kosten deelnemer Kosten vakantiegenoot indien van toepassing Eventuele extra gift Administratiekosten 12,50 Calamiteitenfonds (alleen buitenland) 2,50 Totaal (Pas te betalen na ontvangst factuur) Korting Als u voor een korting (zie Zonnebloem Vakantiegids 2012) in aanmerking denkt te komen, dient u tegelijk met dit formulier een bewijs van vermelde uitkering (bijv. kopie van giro-/bankafschrift) mee te zenden. Uw verzoek wordt vertrouwelijk door de directie behandeld. Ontheffing Is het bedrag ook met korting bezwaarlijk voor u? Dan kan een (gedeeltelijke) ontheffing worden verleend. Hiervoor dient u, naast een bewijs van uitkering (bijv. kopie van giro-/bankafschrift), persoonlijk een schriftelijk verzoek bij dit aanmeldingsformulier te voegen gericht aan de directie van de Zonnebloem. We verzoeken u daarin de redenen voor uw verzoek aan te geven. Ook dit verzoek wordt vertrouwelijk en persoonlijk behandeld. De financiële regeling heeft geen invloed op de eventuele deelname. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Door ondertekening ga ik akkoord met de voorwaarden zoals vermeld in de bijsluiter en de Zonnebloem Vakantiegids Ondertekent u dit formulier zelf? ja Naam aanvrager : Dhr./Mevr Handtekening aanvrager : nee Gemachtigde : Dhr./Mevr. Handtekening gemachtigde : Niet volledig ingevulde en getekende formulieren worden niet in behandeling genomen en geretourneerd. Als u bent ingedeeld, worden de door u verstrekte gezondheidsgegevens gebruikt om uw verblijf zo goed mogelijk te laten verlopen. Door ondertekening van uw aanmeldingsformulier geeft u toestemming om uw gezondheidsgegevens voor dit doel te verwerken. Dit formulier wordt eind 2012 vernietigd. 7

8 8