Inschrijfformulier Da Vinci

Transcriptie

1 Gegevens van de leerling Datum aanmelding:. (invullen door administratie) Achternaam : Voorvoegsels : Roepnaam : Andere voornamen : Geslacht : jongen/meisje Geboortedatum : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoon : Vermelden op groepslijst : Mobiel telefoon : Extra telefoonnummer bij noodgevallen: SOFI nr. / BSN : Nationaliteit : Geboorteplaats : Geboorteland : Voertaal thuis : Huisarts : tel. Tandarts : tel. Eén oudergezin : Gezinssamenstelling Leeftijden overige Kinderen : Kerkelijke gezindte : Datum 1 e schooldag : Afkomstig van school / Peuterspeelzaal : Adres : Plaats : Telefoonnummer : Een diagnose van hoogbegaafdheid is voor de aanmelding noodzakelijk. Is uw kind gediagnosticeerd hoogbegaafd door een gecertificeerd orthopedagoog dan wel GZ psycholoog met als hoogbegaafdheid als specialisme Zo ja; kopie van het onderzoeksrapport bijvoegen Ik meld mijn kind aan voor De da Vinci afdeling schooljaar

2 Ik ben op de hoogte van de eigen ouderbijdrage (schooljaar ,-)? (Deze kan in 10 opeenvolgende maandelijkse termijnen worden betaald) Het bedrag kan worden overgemaakt op rekeningnummer NL79RABO t.n.v. Stichting Talent Onderwijs Duin en Bollenstreek. Graag onder vermelding van de voor- en achternaam van uw kind(eren), groep en bij betalingen in termijnen met nummering deel betaling. De Stichting Talent Onderwijs Duin en Bollenstreek heeft een ANBI status. Uw sponsorgeld kan fiscale voordelen hebben voor u als particulier of vanuit uw bedrijf. Cognitieve gegevens Intelligentietest Methode Datum Totaal IQ Verbaal IQ Performaal IQ Naam onderzoeker Functie onderzoeker Aannamecriteria Het totale IQ ligt op 130 of hoger. De afzonderlijke resultaten van het verbaal en performaal IQ zijn groter dan 125. Het intelligentie onderzoek moet voorzien zijn van profielbladen en ondertekend door een geregistreerd en diagnostisch geschoolde orthopedagoog/psycholoog. De scores op intelligentietesten mogen niet ouder zijn dan twee jaar. Hulpverleningsgeschiedenis Heeft uw kind eerder hulpverlening ontvangen zoals psychologisch onderzoek, (spel-)therapie of een andere interventie? Zo ja, welke hulpverlening en wanneer? Heeft u, als ouder(s), voor uw kind eerder hulpverlening ontvangen zoals opvoedingsondersteuning of een andere interventie? ja/ nee Zo ja, welke hulpverlening en wanneer?

3 Heeft uw kind de diagnose: Dyslexie Dyscalculie ADD / ADHD Autisme Anders, nl. S.v.p. het onderzoeksrapport/de onderzoeksrapporten meesturen.

4 Leerstijl Wat mist u binnen het huidige onderwijs in het kader van de leerstijl / onderwijsbehoeften van uw kind? Heeft uw kind een allergie? Zo ja, waarvoor?... Stemt u in met publicatie van beeldmateriaal van uw kind op de website en/of voor intern gebruik? Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat de bovenstaande gegevens juist zijn. Tevens verklaren de ouders / verzorgers dat: de op dit formulier vermelde zoon of dochter niet ingeschreven staat bij een andere school de op dit formulier vermelde zoon of dochter met ingang van. uitgeschreven is bij de school van herkomst. Datum, Plaats, Handtekening ouder(s) / verzorger(s) Wij wijzen u erop dat uw kind pas definitief is ingeschreven, na schriftelijke bevestiging van de directie.

5 Achternaam Voorletters Geboortedatum Gegevens verzorger 1 Gegevens verzorger 2 Geboorteland Nationaliteit Relatie tot kind (vader, moeder, tante etc.) Burgerlijke staat Adres Postcode en woonplaats Mobiel telefoonnummer Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Ja / nee Ja / nee Indien Nee, Aantal jaren genoten onderwijs binnen betreffende opleiding Naam, plaats land van de school waar het diploma behaald is Jaar waarin het diploma is behaald Beroep / werk Kerkelijke gezindte Plaats en datum Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Plaats en datum: Handtekening ouder / verzorger Bij de verwerking van de gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Graag een kopie van de belasting met betrekking tot het burger servicenummer bijvoegen De gegevens die u op deze bladzijde invult, zijn voor een gedeelte nodig voor de inspectie. Wij zijn als school verplicht om deze gegevens desgevraagd aan de inspecteur te overleggen.