Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Burgerservicenummer 2 : Adres: Postcode: Telefoon: Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit: Huisarts: Mobiel vader: Mobiel moeder: Woonplaats: Spreektaal thuis: Geboorteplaats: Geboorteland: Godsdienst: Telefoon huisarts: adres vader: adres moeder: Verantwoordelijke persoon: Aantal kinderen in het gezin: Is er sprake van een éénoudergezin 1 : Ja / Nee Gescheiden 1 : Ja / Nee Heeft een peuterspeelzaal bezocht 1 : Ja / Nee Heeft een kinderdagverblijf bezocht 1 : Ja / Nee Overleden 1 : Vader / Moeder Zo ja, welke: Zo ja, welke: Datum van aanmelding: IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL Datum eerste schooldag: 2 Graag kopie van één van de onderstaande documenten inleveren: - Brief belastingdienst waarin het burgerservicenummer van uw kind is bekendgemaakt; - Zorgpas; - Paspoort/identiteitsbewijs van het kind (geen kopie paspoort van ouders); - Uittreksel Gemeentelijke Basis Administratie, met vermelding van het burgerservicenummer. 1

2 Toestemming om leerling(e) deel te laten nemen aan het bijbelonderwijs uitgaande van de Nederlands Hervormde kerk of aan het Humanistisch Vormings Onderwijs: Bijbelonderwijs 1 : Ja / Nee H.V.O 1 : Ja / Nee Opmerkingen die van belang zijn voor de school (bijv. op lichamelijk en/of gedragsmatig gebied, medicijngebruik, dyslexie in de familie, dieet, allergie e.d.): INVULLEN INDIEN TUSSENTIJDS INGESCHREVEN Naam school van herkomst: Plaats: Brinnummer: Doublures (zittenblijven) in groep(en): Datum eerste schooldag op school van herkomst: 2

3 WEGINGSVRAGEN Gegevens vader/verzorger 1 Geboortenaam en voorletters: Adres 3 : Beroep: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Gegevens opleiding vader/verzorger 1 Hoogste opleiding: Naam school: Land school: Diploma 1 : Ja / Nee (t/m klas ) Plaats school: Diplomajaar: 0 Opleiding gevolgd in Nederland 2 0 Opleiding gevolgd in het buitenland 2 Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan pagina 6 in. Categorie 1 : 1. - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk 2. - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.) - (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (vbo-administratie, leerbewerking, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3. - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo 4, hbo, wo Toelichting: 2 Aankruisen wat van toepassing is. 3 Alleen invullen indien dit anders is dan van het kind. 4 Dus geen inburgeringcursus of andere cursus. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. 3

4 Gegevens moeder/verzorger 2 Geboortenaam en voorletters: Adres 3 : Beroep: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Gegevens opleiding moeder/verzorger 2 Hoogste opleiding: Naam school: Land school: Diploma 1 : Ja / Nee (t/m klas ) Plaats school: Diplomajaar: 0 Opleiding gevolgd in Nederland 2 0 Opleiding gevolgd in het buitenland 2 Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan pagina 6 in. Categorie 1 : 1. - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk 2. - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.) - (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (vbo-administratie, leerbewerking, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3. - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo 4, hbo, wo Toelichting: IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL Wegingsfactor: 2 Aankruisen wat van toepassing is. 3 Alleen invullen indien dit anders is dan van het kind. 4 Dus geen inburgeringcursus of andere cursus. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. 4

5 Met de inschrijving geeft/geven ouder(s)/verzorger(s) toestemming dat de leerling(e) deelneemt aan alle activiteiten die de school t.b.v. de leerlingen organiseert, en gaat/gaan ermee akkoord dat de school relevante persoonsgegevens doorgeeft aan instanties die de school ondersteunen. Tevens verklaar ik, dat mijn kind zes maanden voorafgaande aan de aanmelding als vierjarige aan deze school, geen onderwijs heeft genoten, welke door de Rijksoverheid is bekostigd. Datum: Naam: Handtekening: IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL Gegevens betreffende vorige/nieuwe school: Uitschrijfverklaring van vorige school ontvangen: Ja / Nee Vorige school: Uitschrijfverklaring voor nieuwe school verzonden: Ja / Nee Nieuwe school: Bevestiging nieuwe school ontvangen: Ja / Nee Bijzonderheden: 5

6 GEGEVENS OPLEIDING BUITENLAND Vader/verzorger 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gevolgde opleiding in het buitenland: Land waarin de opleiding is gevolgd: Naam van de opleiding: Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: Totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar: Moeder/verzorger 2 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gevolgde opleiding in het buitenland: Land waarin de opleiding is gevolgd: Naam van de opleiding: Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: Totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar: 6