Familienaam. Voornamen. Adres. Gemeente. . Mobielnummer. Geloofsovertuiging. : (evt. pasfoto bijvoegen) BSN/Sofinummer

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Leerling PCBS De Wiedekieker Kloosterweg CE Sint Jansklooster Gegevens leerling: Familienaam Voornamen Roepnaam Gemeente Telefoonnummer Mobielnummer Geboortedatum Geboorteland Geloofsovertuiging Groep: BSN/Sofinummer : Geslacht : M/V : Woonplaats : : geheim:ja/nee : Geboorteplaats : : Nationaliteit : : (evt. pasfoto bijvoegen) (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen!) Spreektaal Gegevens ouder/verzorger/voogd (1)* Achternaam ouder (1) Voorna(a)m(en) van ouder (1) Geboortedatum : Geslacht m v ( alleen invullen indien afwijkt van het adres van uw kind) : Woonplaats : -1-

2 Geboorteland Beroep Mobiele tel.nr. Naam hoogst genoten onderwijs of diploma ouder (1)** Diploma behaald ja nee Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding: Naam van de school waar het diploma is gehaald: Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald: Jaar waarin het diploma is gehaald: Gegevens ouder/verzorger/voogd (2)* Achternaam ouder (2) Voorna(a)m(en) van ouder (2) Geboortedatum : Geslacht m v ( alleen invullen indien afwijkt van het adres van uw kind) Geboorteland Beroep Mobiele tel.nr. : Woonplaats : Naam hoogst genoten onderwijs of diploma ouder (2)** Diploma behaald ja nee Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding: Naam van de school waar het diploma is gehaald: Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald: Jaar waarin het diploma is gehaald: * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens -2-

3 Verdere gegevens: Gezinssamenstelling Informatievoorziening loopt via Aantal kinderen Plaats in het gezin : volledig/ één-oudergezin : vader/ moeder/ beide/ anders : meisje(s) jongen(s) : het kind Vorige school/peuterspeelzaal: Naam : Plaats: Telefoonnummer : Soort onderwijs: Laatste groep Indien uw kind van de peuterspeelzaal een eindverslag heeft gekregen graag een kopie hiervan bijvoegen! Huisarts van de leerling: Naam huisarts : Tel. Huisarts: Bij afwezigheid ouder(s)/verzorger(s) In geval van nood wanneer ouder/verzorger niet thuis is bellen naar : (b.v. werk ouder/verzorger of familie/oppas) Naam / relatie : Telefoonnummer: Mobiel nummers Ons kind is aangemeld (geweest) bij of onder behandeling van: [ ] Onderwijsadviescentrum [ ] Logopedist [ ] Fysiotherapeut [ ] Riagg [ ] Medisch specialist [ ] overig, namelijk [ ] Bovenstaande is niet van toepassing Ruimte voor opmerkingen die voor school van belang zijn: -3-

4 Geeft u toestemming voor video-opnamen opnamen en publicatie van foto s van uw kind in de schoolkrant, de nieuwsbrief, ef, de schoolgids en de website v.d. school? Ja/nee Indien de leerling vier jaar is en voor het eerst de basisschool bezoekt, verklaar ik hierbij dat ons kind 6 maanden voorafgaand aan de datum van inschrijving niet op een andere basisschool aangemeld is of geweest is. Ondergetekende(n) verklaart hierbij kennis te hebben genomen van de door school verstrekte informatie (schoolgids choolgids) en respecteert de levens- beschouwelijke grondslag en de pedagogisch/didactische identiteit van de school. Verklaart tevens dat dit formulier r naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Datum : Naam van ouder/verzorger/voogd (1) Handtekening : Naam van ouder/verzorger/voogd (2) Handtekening : In te vullen door directie: Leerling geplaatst in groep Bij dhr./mevr. met ingang van bepaald leerling-gewicht: -4-

5 INTAKEFORMULIER/BIJLAGE Naam kind: Geboortedatum: Invuldatum: Aanmelding voor groep: J/M Gegevens voorschoolse ontwikkeling: Zijn er bijzonderheden t.a.v. de geboorte en de eerste vier jaar van de ontwikkeling van uw kind? Bijv. ziektes die uw kind heeft of heeft gehad, medicijnen, allergieën, gehoor- en gezichtsvermogen, gedragsproblemen, e.d. Hoe was uw kind als peuter en kleuter? Heeft uw kind de peuterspeelplaats bezocht en hoe verliep dat? Bezoekt uw kind een dagverblijf of andere buitenschoolse voorziening? Redzaamheid Kan het kind zichzelf aan- en uitkleden? Kan het kind zelfstandig naar de WC? Bewegen Heeft uw kind gekropen? Zijn er bijzonderheden ten aanzien van de grove of fijne motoriek? Is uw kind links- of rechtshandig? Tekent of kleurt uw kind graag? -5-

6 Spraak / taalontwikkeling Wat is de voertaal thuis? Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de taal? Komt er in de familie ook dyslexie voor? Komt er in de familie dyscalculie voor? Komt er in de familie meer/hoogbegaafdheid voor? Heeft het kind belangstelling voor boeken? Sociaal emotionele ontwikkeling Speelt uw kind graag en waarmee dan? Speelt uw kind ook met andere kinderen? Zijn er persoonlijke kenmerken waarmee wij rekening kunnen houden? Bijv. verlegen, driftig, eenkennig, druk, enz. Bent u in staat een beeld te schetsen van uw kind? Is het een duidelijk beeld of vindt u dat nog lastig? -6-