Aanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voorziening leerlingenvervoer Schooljaar Lees voor het invullen van dit formulier aandachtig de toelichting, ook als u al eerder gebruik heeft gemaakt van leerlingenvervoer. Uw aanvraag dient volledig ingevuld, ondertekend en voorzien van de nodige bewijsstukken vóór 20 mei 2019 bij ons ingediend te zijn. U kunt dit formulier sturen naar Gemeente Laarbeek, Postbus 190, 5740 AD Beek en Donk of mailen naar gemeente@laarbeek.nl. De aanvraag kan ook digitaal worden ingediend. Ga hiervoor naar en log in met uw digid. = aankruisen indien van toepassing 1. Wel of geen vervoer Ik wil voor het schooljaar voor mijn kind een vervoersvoorziening aanvragen in het kader van de Verordening Leerlingenvervoer gemeente Laarbeek Ja 2. Gegevens leerling BSN-nummer: Achternaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Geboortedatum: m/v Postcode en woonplaats: 3. Gegevens ouder/verzorger Naam aanvrager: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer privé: Mobiel nummer: Telefoonnummer werk: adres: IBAN-nummer: Ten name van:

2 4. Gegevens school Naam school: Soort school: Adres school: Postcode en plaats waar de school is gevestigd: Telefoonnummer school: Datum ingang vervoer: - - De enkele afstand tussen huis en school is km. Gaat de leerling stage volgen in het schooljaar Ja, nl.: Periode: van t/m Postcode en plaats: Telefoonnummer: 5. Schooltijden/Stagetijden Maandag van Dinsdag van Woensdag van Donderdag van Vrijdag van uur tot uur 6. Omvang vervoer Kruis hier aan of uw kind dagelijks, of alleen voor en na het weekend en/of voor en na de vakantie vervoerd moet worden. Dagelijks vervoer weekend-/vakantievervoer 7. Soort vervoer Openbaar vervoer Openbaar vervoer met noodzakelijke begeleiding Waarom vindt u begeleiding noodzakelijk? 2

3 Fiets Fiets met noodzakelijke begeleiding Waarom vindt u begeleiding noodzakelijk? Aangepast vervoer (= taxiauto, taxibus) Omschrijving handicap: Heeft de leerling hulpmiddelen die de leerling gebruikt ten behoeve van het vervoer: Ja, rolstoel is niet opvouwbaar Ja, rolstoel is opvouwbaar Ja, anders, nl.: Vervoer met eigen auto Waarom wilt u de leerling zelf vervoeren? 8. Eigen bijdrage Het belastbaar gezinsinkomen van de ouder(s)/verzorger(s) bedraagt over het peiljaar 2018: Meer dan ,- Minder dan ,-* eigen bijdrage is van toepassing eigen bijdrage is niet van toepassing. * U dient een IB-60 formulier van de belastingdienst bij te voegen. 3

4 9. Nadere toelichting Ruimte voor aanvullende opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen. 10. Toelichting ophaal en thuisbrengadressen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 4

5 Indien voor u van toepassing, onderstaande verklaringen invullen (zie toelichting): Verklaring 1 (toelichting op vraag 7) Als openbaar vervoer, eventueel met begeleiding, om wat voor reden dan ook onmogelijk is dan moet u deze verklaring invullen. U dient bewijsstukken bij te voegen. Door de gemeente kan aanvullende informatie worden gevraagd. De reistijd met openbaar vervoer bedraagt heen en terug meer dan drie uur. De totale reistijd openbaar vervoer van de woning naar school en van school naar de woning is minuten, en bestaat uit: - Looptijd minuten - Wachttijd minuten - Reistijd minuten Verklaring 2 (toelichting op vraag 7) Openbaar vervoer onder begeleiding is onmogelijk omdat: Verklaring 3 (zie toelichting) Schriftelijke verklaring bijvoegen. Ondertekening Deze aanvraag en verklaringen zijn naar waarheid ingevuld door: Vader Moeder Voogd Plaats: Datum: Handtekening: 5