Aanmeldformulier (Voor Gasten)

Transcriptie

1 Initiatiefgroep Een activiteit of vakantie voor mensen met een visuele beperking Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2016, 5 t/m 8 mei 2016 In dit formulier stellen wij veel vragen, zo krijgen wij als feedback. Dit doen wij om een goede inschatting van de zorgvraag te maken en te kijken of we ons zorgaanbod kunnen afstemmen. Andere vragen helpen ons de organisatorische voorbereiding en uitvoering van Eye 2 Eye activiteit zo goed mogelijk te doen. Schrijft u s.v.p. duidelijk leesbaar. Vul alle vragen in, anders moeten wij het aanmeldformulier terugsturen en opnieuw laten invullen. Dit is zowel voor jou als voor ons een extra tijdsinvestering. Lees de algemene bepalingen door en vergeet niet het aanmeldformulier te ondertekenen, de algemene bepalingen (voor gasten) kunt ook vinden op Meldt je zo snel mogelijk aan, uiterlijk voor 30 maart Persoonlijke gegevens gast Roepnaam en Achternaam Straatnaam en Huisnummer Postcode en Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer(s) adres Zorgverzekeraar GSM-nummer(s) Man Vrouw Polis nummer Hebt u een aanvullende zorgverzekering? Heeft u een wettelijke aansprakelijkheidsverzekering Ja, namelijk Ja, namelijk (m tijdens Eye 2 Eye een geldige Identiteitskaart of Paspoort en je inschrijfbewijs van de zorgverzekeraar mee!) 02. Woonsituatie Woon je op jezelf? Woon je in een instelling? Ja Ja, namelijk in Initiatiefgroep T.a.v. Initiatiefgroep Eye 2 Eye P/a Vettenoordstraat 67c 3131 TP VLAARDINGEN Telefoon info@eyetwoeye.nl Website Facebook

2 Naam instelling Afdeling Contactpersoon Telefoonnummer 03. Huisarts Naam van je huisarts Telefoonnummer Adres Postcode en Plaats 04. Wie kunnen wij waarschuwen bij bijzonderheden of noodgevallen? Naam 1 e contactpersoon Contactadres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer(s) Bij welke situaties bellen? In welke relatie staat deze persoon tot jou? Ouder Verzorger Anders, namelijk Naam 2 e contactpersoon Contactadres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer(s) Bij welke situaties bellen? In welke relatie staat deze persoon tot jou? Ouder Verzorger Anders, namelijk 05. Achtergrond visuele aandoening Welke visuele belemmering(en) heb je? Ik zie redelijk goed Ik zie matig Ik zie slecht Volledig blind Kun je dit concreet toelichten? Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 2

3 06. Andere medische gegevens en/ of bijzonderheden Heb je (naast je visuele beperking) andere beperkingen of medische bijzonderheden? 07. Medicatie Gebruik je medicijnen? Ja (vul de onderstaande tabel in. Als de ruimte te klein is, voeg dan een bijlage bij dit formulier toe, zodat dit voor ons duidelijk is! Niet/ hecht de bijlage aan het aanmeldformulier!) Naam medicatie Hoeveel gebruik je? (Aantal/ mg) Op welke tijden? Wie dient de medicatie toe? Waartoe dient de medicatie? Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen of andere materialen? (Denk bijv. aan allergie voor pleisters, joduim, huisstofmijt, insecten) Ja, namelijk 08. Algemene dagelijkse zorg (ADL) Tijdens Eye 2 Eye zien wij (naast een visuele beperking) vaker een combinatie met andere beperkingen waarvoor assistentie bij de algemene dagelijkse zorg (ADL) nodig is. Om goed te kunnen inschatten welke zorg er nodig is, vragen wij jou het volgende in te vullen Soort zorg Zelfstandig Met hulp van 1 begeleider Met hulp van 2 begeleiders Anders of aanvullend In en uit bed komen Gebruik van een stalift; Gebruik van een tillift; Anders, namelijk Aan- en Uitkleden Toezien en stimuleren; Anders, namelijk Toiletgang Gebruik van een stalift; Gebruik van een tillift; Gebruik van een toiletstoel; Anders, namelijk Douchen/ Wassen Gebruik van een douchestoel; Aanreiken van spullen; Toezien en stimuleren; Anders, namelijk Indicatie van de geschatte zorgtijd in minuten Ochtend Middag Avond Heb je s nachts hulp nodig? Ja, namelijk Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 3

4 09. Bijzondere Voedingsvoorschriften (Bijvoorbeeld dieet, etc.) Heb je een dieet of bijzondere voedingsvoorschriften? Ja, vul in welke Mag je een bepaald soort voedsel of voedingsstoffen niet vanwege levensovertuiging? (Wat mag je niet gebruiken?) Ja, namelijk Ben je allergisch voor een bepaald soort voedsel of bepaalde voedingsstoffen? (Welke stoffen mag je dan niet eten/ drinken? Welke stoffen mag je niet hebben?) Ja, namelijk 10. Mobiliteit en Hulpmiddelen Gebruik je een blindengeleide stok? Ja Ben je in staat om zelfstandig groter afstanden te lopen? Ja, ik maak gebruik van Rollator Duwrolstoel Elektrische rolstoel Scootermobiel Anders, namelijk m je het aangekruiste hulpmiddel mee tijdens het weekend? Ja Gebruik je het aangekruiste hulpmiddel, zowel binnen- als buitenshuis? Ja Als je een duwrolstoel gebruikt ben je instaat om jezelf voort te bewegen? Ja, heb een duwer nodig. Kan je in een auto gebruik maken van een gewone zitplaats? Ja 11. Blindengeleidehond Maak je gebruik van een blindengeleidehond? Ja m je je blindengeleidehond mee naar Eye 2 Eye? Ja Beschikt je hond over de juiste inentingen? Ja Kan jij samen met je hond in een kamer waar nog iemand slaapt met een geleidehond? Ja Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 4

5 (Het betreft een open vraag en zegt niets over de definitieve indeling!) Heb je een ziektekostenverzekering t.b.v. uw hulphond? (m de gegevens mee). Ja 12. Overige vragen Zijn er vaste (religieuze) gewoontes die je tijdens Eye 2 Eye wilt doorzetten en waar van je ons zou willen vragen daarmee rekening te houden? Ja, namelijk Heb je speciale wensen wat betreft de activiteiten tijdens Eye 2 Eye? (We beloven niet dat we je wens kunnen honoreren of kunnen inpassen in ons activiteitenprogramma!) Ja, ik denk aan Heeft iemand die jij kent zich ook opgegeven voor Eye 2 Eye? Ja, naam relatie Soort relatie Broer/ Zus Vriend/ vriendin Partner Anders Wil je nog verder informatie geven, waarnaar niet specifiek is gevraagd in dit formulier? Ja, namelijk 13. Vervoer naar en van Eye 2 Eye locatie Hoe kom je naar de Eye 2 Eyelocatie? Familie brengt mij Ik kom met het openbaar vervoer Ik kom met een (aangepaste) taxi Wat is de naam van de vervoerder? Telefoonnummer Vervoerder Hoe wordt je opgehaald van de Eye 2 Eyelocatie? Familie haalt mij op Ik ga terug met het openbaar vervoer Ik word opgehaald met een (aangepaste) taxi Wat is de naam van de vervoerder? Telefoonnummer Vervoerder 14. Publicaties en promotie Ik geef Eye 2 Eye toestemming om foto- en videomateriaal waarop ik voorkom, te gebruiken voor publicaties en promotiedoeleinden. Ik geef Eye 2 Eye geen toestemming om foto- en videomateriaal waarop ik voorkom, te gebruiken voor publicaties en promotiedoeleinden. Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 5

6 15. Ondertekening en akkoord Door ondertekening van dit aanmeldformulier, verklaar je dat 1) (als je jonger bent dan 18 jaar) de toestemming hebt van je ouder(s)/ verzorger(s)/ wettelijk vertegenwoordiger om deel te nemen aan deze activiteit van Eye 2 Eye; 2) Dat je kennis hebt genomen van de algemene bepalingen en akkoord gaat met de algemene bepalingen behorende bij deze Eye 2 Eye activiteit; 3) Het aanmeldformulier volledig en naar waarheid hebt ingevuld; Als je jonger bent dan 18 jaar of een wettelijke vertegenwoordiger hebt, dan moet je ouder of je wettelijk vertegenwoordiger dit formulier mede ondertekenen. Door ondertekening van dit aanmeldformulier wordt je aanmelding definitief. Dat betekent dat je binnenkort een factuur van Eye 2 Eye ontvang. We vragen je om de factuur van het deelnamegeld binnen 14 dagen na ontvangst te betalen. De aanmeldformulieren moeten ondertekend aan ons teruggestuurd worden. Dat kan naar ons correspondentieadres Rode Kruis T.a.v. de Initiatiefgroep Eye 2 Eye P/a Vettenoordstraat 67c 3131 TP VLAARDINGEN Je kunt het aanmeldformulier ook digitaal ondertekenen door de handtekening in het daarvoor bestemde vak te plaatsen. Als je dat hebt gedaan, kan je het aanmeldformulier per aan ons terugsturen info@eyetwoeye.nl. Als gast van Eye 2 Eye geef ik in dit formulier mijn digitale handtekening. Ik ben mij er van bewust dat er geen formulier bestaat met een gewone geschreven handtekening. Het Nederlandse Rode Kruis, en daarmee de initiatiefgroep Eye 2 Eye, mag aan de hieronder geplaatste digitale handtekening evenveel waarde hechten als aan mijn geschreven handtekening. Als ouder/ verzorger/ wettelijk vertegenwoordig geef ik in dit formulier mijn digitale handtekening. Ik ben mij er van bewust dat er geen formulier bestaat met een gewone geschreven handtekening. Het Nederlandse Rode Kruis, en daarmee de initiatiefgroep Eye 2 Eye, mag aan de hieronder geplaatste digitale handtekening evenveel waarde hechten als aan mijn geschreven handtekening. Handtekening Gast Handtekening Ouder/ Verzorger/ Wettelijke vertegenwoordiger Bedankt voor het invullen. Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 6