Aanmeldformulier Krimpenerwaard Vakantie 2019 Hotel Dennenheul te Ermelo (6 dagen)

Transcriptie

1 Krimpenerwaard Vakanties Aanmeldformulier Krimpenerwaard Vakantie 2019 Hotel Dennenheul te Ermelo (6 dagen) Voor wie is deze Krimpenerwaard Vakantie? Voelt u zich weleens eenzaam of alleen, heeft u weinig sociale contacten, of wilt u er gewoon eens even tussenuit? Dan is deze vakantie wellicht iets voor u. Deze vakantie is voor inwoners uit de Krimpenerwaard die NIET rolstoelgebonden zijn!! Personalia Voorletters Voornaam Man Vrouw Achternaam Adres Postcode Huisnummer Toevoeging Woonplaats 06- Geboortedatum Correspondentieadres / in geval van nood Relatie: partner familielid hulpverlener mantelzorger overig Voorletters Voornaam Man Vrouw Achternaam Adres Postcode Huisnummer Toevoeging Woonplaats

2 Algemene dagelijkse verrichtingen U kunt mee als u de volgende verrichtingen zelf kunt doen: Aan- en uitkleden Wassen/douchen In en uit bed gaan Naar het toilet gaan Wij kunnen u wel helpen bij het aan/uittrekken van steunkousen Overige verpleegkundige handelingen Hier kunnen wij u bij helpen: Wondzorg zelfstandig met hulp Zwachtelen zelfstandig met hulp Bloedsuiker prikken zelfstandig met hulp Anders, namelijk Mobiliteit / hulpmiddelen Welk hulmiddel gebruikt u dagelijks om u te verplaatsen? Rollator ja nee mee op vakantie? ja nee Rolstoel opvouwbaar ja nee 2

3 Medicatie Heeft u hulp nodig bij het medicijngebruik? ja nee Heeft u diabetes? ja nee Gebruikt u bloedverdunners? ja nee Medicijnoverzicht* ja nee * Graag het meest recente medicijnoverzicht meenemen tijdens de Krimpenerwaard Vakantie, verkrijgbaar bij uw apotheek. Voeding en allergie Volgt u een dieet? nee cholesterolarm zoutarm diabetes zoutloos gemalen lactosevrij glutenvrij vegetarisch overig, namelijk Communicatie Met betrekking tot het gehoor Heeft u problemen met horen? nee slechthorend doof Met betrekking tot het gezichtsvermogen Heeft u problemen met zien? nee slechtziend blind Reanimeren Bent u in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? ja nee Zo ja, dan dient u deze mee te nemen tijdens de Krimpenerwaard Vakantie Een- of tweepersoonskamer U kunt uw voorkeur aangeven voor een één- of tweepersoonskamer. De kamers worden altijd toegekend op basis van beschikbaarheid. Eenpersoonskamer 25,00 extra!!! eenpersoonskamer ( 25,00 extra) tweepersoonskamer Ik wil graag op de kamer met 3

4 Gegevens zorgverlener Van wie ontvangt u zorg? Thuiszorg Mantelzorg (zie pag. 1) Eerstverantwoordelijke (thuiszorg) Naam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats 06 Huisarts Naam Zorgverzekering Naam Relatienummer Overig Zijn er nog bijzonderheden die belangrijk zijn om te vermelden Indien voor u van toepassing Denk er bij het inleveren van dit aanmeldformulier s.v.p. aan om, zo nodig, het gevraagde document bij te voegen. meest recente medicijnoverzicht 4

5 Algemene voorwaarden De organisatie van deze vakantie zorgt ervoor dat uw gegevens zorgvuldig worden behandeld. Ze worden alleen gebruikt voor de eventuele uitvoering van de vakantie en alles dat daaraan voorafgaat en op volgt. Daarom zullen uw medische gegevens ingezien worden door daartoe bevoegde personen en alleen indien nodig worden doorgegeven aan derden die behulpzaam zijn bij de uitvoering van uw vakantie. Na deze vakantie worden de inschrijfformulieren vernietigd. Annuleringsverzekering Bij de prijs voor deze vakantie vanaf 525,00 is de annulering- en reisverzekering inbegrepen. Heeft u zelf een doorlopende annuleringsverzekering Heeft u zelf een doorlopende reisverzekering ja / nee ja / nee Automatische incasso Deelname aan deze vakantie is pas definitief na bevestiging door de organisatie en het incasseren van het verschuldigde bedrag. Toestemming automatische incasso Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam... Bankrekeningnummer NL. Ondertekening inschrijving Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de bovenstaande algemene voorwaarden alsmede de automatische incasso. Datum te Handtekening Voor welke opstapplaats kiest u: Ouderkerk a/d IJssel / Schoonhoven 5