Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen worden voor het plaatsen van het kastje? * Met het echtpaar/ de partners zelf * Anders; namelijk: Naam: Heer/ Mevrouw Telefoonnummer: Mobiel tel. nummer: Cliëntgegevens 1. * Achternaam: * Heer/ Mevrouw Meisjesnaam: * Voorletters: Indien van toepassing * Geboortedatum: Burgerlijke Staat: Burgerservicenummer: 2. * Achternaam: * Heer/ Mevrouw Meisjesnaam: * Voorletters: Indien van toepassing * Geboortedatum: Burgerlijke Staat: Burgerservicenummer: * * Huisnummer: * * Woonplaats: * Telefoonnummer: Zorgverzekeraar Bij welke Zorgverzekeraar bent u verzekerd? Geef uw keuze aan door middel van een kruisje DSW* Stad Holland * anders, nl. *Vanaf 1 januari 2015 verzorgt Pieter van Foreest het declaratieverkeer voor klanten die bij DSW of Stad Holland verzekerd zijn, indien zij een medische verklaring voor personenalarmering hebben. Deze medische verklaring dient u met dit formulier op te sturen aan de Cliëntenservice van Pieter van Foreest. * Verplicht veld 1/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF

2 1. Abonnementsvorm Een echtparenabonnement is alleen mogelijk met professionele opvolging door Pieter van Foreest. 1a Alarmering met professionele opvolging Wie kan gewaarschuwd worden in geval van nood voor overleg en informatieverstrekking? Contactpersoon 1 * Naam: * Heer/ Mevrouw * Voorletter: * Relatie tot de cliënt: Huisnummer: * Telefoonnummer: Woonplaats: Mobiel tel.nummer: Contactpersoon 2 * Naam: * Heer/ Mevrouw * Voorletter: * Relatie tot de cliënt: Huisnummer: * Telefoonnummer: Woonplaats: Mobiel tel.nummer: Opmerkingen (in te vullen door medewerker Pieter van Foreest) spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren * Verplicht veld 2/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF

3 2 Medische gegevens Om de alarmering zo goed mogelijk op te volgen, hebben wij enkele medische gegevens van u nodig. Cliënt 1 *2.1a Omcirkel uw keuze. Zicht Goed Gehoor Goed Spraak Goed Mobiliteit Goed Matig Matig Matig Matig Slecht Slecht Slecht Slecht Blind Doof Afasie *2.1b Gebruikt u een hulpmiddel? Ja Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? : *2.1c Heeft u last van: Diabetes COPD Hoge/Lage* bloeddruk (*doorstrepen wat niet van toepassing is) Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen van een hersenbloeding (CVA) of TIA *2.1d Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie? *2.1e Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze? *2.1f Naam huisarts: Plaats: Telefoonnummer: *2.1g Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: * Verplicht veld 3/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF

4 Cliënt 2 *2.2a Omcirkel uw keuze. Zicht Goed Gehoor Goed Spraak Goed Mobiliteit Goed Matig Matig Matig Matig Slecht Slecht Slecht Slecht Blind Doof Afasie *2.2b Gebruikt u een hulpmiddel? Ja Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? : *2.2c Heeft u last van: Diabetes COPD Hoge/Lage* bloeddruk (*doorstrepen wat niet van toepassing is) Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen van een hersenbloeding (CVA) of TIA *2.2d Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie? *2.2e Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze? *2.2f Naam huisarts: Plaats: Telefoonnummer: *2.2g Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: * Verplicht veld 4/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF

5 3 Technische gegevens telefoonaansluiting *3a Hoeveel vaste telefoontoestellen heeft u in huis? Aantal: *3b Moet er eerst een '0' gedraaid worden voordat u naar buiten belt? Ja *3c Wat voor telefoonverbinding heeft u? Analoog Digitaal Indien analoog, ga verder naar 3d Indien digitaal, ga verder naar 3f Belangrijk! Een analoge aansluiting biedt de hoogste kwaliteit voor een storingsvrije verbinding met de alarmcentrale. Een digitale aansluiting is afhankelijk van de doorgifte van het digitale signaal van uw provider. In geval er een storing optreedt bij uw provider, is het niet mogelijk om contact te maken met de alarmcentrale. (zie ook de algemene voorwaarden voor belangrijke informatie) *3d Heeft u een contactdoos / contactdozen voor telefonie? (zie afbeelding) Ja *3e Waar in de woning bevindt / bevinden deze zich? Ga verder naar 3h. *3f Waar in de woning bevindt zich het modem? *3g Heeft uw modem een poort voor een zgn. analoge lijn aansluiting? Vraag dit eventueel na bij uw provider. Ja *3h Heeft u een vrije wandcontactdoos binnen enkele meters van de telefoonaansluiting? (zie afbeelding) Ja U ontvangt standaard een alarmeringskastje en één hals- of polsalarm per persoon *3i U kunt kiezen tussen een hals- of polsalarm Cliënt 1: Cliënt 2: Halsalarm Halsalarm Polsalarm Polsalarm * Verplicht veld 5/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF

6 4. Ondertekening De algemene voorwaarden personenalarmering maken onderdeel uit van het abonnement. Om de aanmelding in behandeling te nemen vragen wij u om dit aanmeldformulier te ondertekenen; * Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Datum: * Plaats: 5. Machtiging automatisch incasso Graag willen wij u verzoeken om gebruik te maken van een automatische incasso. Door het tekenen van deze machtiging gaat u akkoord met een maandelijkse automatische incasso van het verschuldigde abonnementsgeld. Ja, ondergetekende geeft hierbij doorlopend toestemming aan Zorginstellingen Pieter van Foreest om incasso-opdrachten te sturen naar zijn/haar bank om een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven wegens zijn/haar afname van personenalarmering en aan zijn/haar bank om het bedrag overeenkomstig de opdracht van Zorginstellingen Pieter van Foreest van zijn/haar rekening af te schrijven. Als ondergetekende het niet eens is met een afschrijving kan deze worden teruggeboekt door binnen acht weken na afschrijving met zijn/haar bank contact op te nemen. Bij de bank kunnen voorwaarden worden opgevraagd. Vul hieronder uw bankgegevens in, ondergetekende maakt geen gebruik van een doorlopende machtiging. Zorginstellingen Pieter van Foreest zal per factuur 5,00 administratiekosten in rekening brengen. * IBAN nummer: (Voorbeeld: NL 99 BANK ) * Ten name van: * Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Datum: * Plaats: Pieter van Foreest CliëntenService Postbus AC Delft T: E: clientenservice@pietervanforeest.nl * Verplicht veld 6/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF

7 6. Zou u zo vriendelijk willen zijn de volgende vraag te beantwoorden? Hoe bent u geïnformeerd over de personenalarmering van Pieter van Foreest? Via de huisarts of ziekenhuis Via Zorg Thuis van Pieter van Foreest Via de huishoudelijke hulp van Pieter van Foreest Via het Ontmoetingscentrum van Pieter van Foreest Via Pieter s Behandelpraktijk Via de revalidatieafdeling van Pieter van Foreest Via de Pieter van Foreest Zorg Thuiswinkel Via de website van Pieter van Foreest Via Pieter s Nieuws, het magazine van Pieter van Foreest Via de Cliëntenservice van Pieter van Foreest Via familie, vrienden of bekenden Via een open dag, braderie etc. Anders, nl. * Verplicht veld 7/7 Aanmeldingsformulier alarmering echtpaar/ partners PvF