Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens. Scouting Jan van Hoof-groep Gouda. Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres:...

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens. Scouting Jan van Hoof-groep Gouda. Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres:..."

Nora Boender
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

..... Tandarts Naam:....... Adres:....... Telefoonnummer:...... Zorgverzekeraar:.. Nummer polis:.

1 Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens Scouting Jan van Hoof-groep Gouda Persoonlijke gegevens kind: Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Mobiel: Huisarts Naam: Adres: Telefoonnummer: Tandarts Naam: Adres: Telefoonnummer: Zorgverzekeraar:.. Nummer polis:.. Contactpersoon in geval van nood¹: Naam: Adres: Postcode en woonplaats:.. Telefoonnummer thuis:.. Mobiel:... Eventueel reserve nummer: Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

2 Deelname weekendkamp: zaterdag 20 april uur tot zondag 21 april uur. Mijn kind gaat wel / niet mee op WeKa 2013* Deelname zomerkamp: zaterdag 20 juli uur tot zaterdag 27 juli uur. Mijn kind gaat wel / niet mee op ZoKa 2013* Aandoeningen: Lijdt uw kind aan: astma, eczeem, hooikoorts, epilepsie, o.i.d.? Ja / nee* Zo ja, welke: Medicatie²: (graag zo duidelijk mogelijk beschrijven) Mijn kind gebruikt de volgende medicijnen: Medicijnnaam * Hoeveelheid/frequentie Wijze van inname Bijzonderheden * Indien mogelijk stofnaam vermelden Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

3 Allergieën: Mijn kind heeft een (zeer) allergische reactie op de volgende medicatie, voeding of andere stoffen: Gedragsbeïnvloeding: Zijn er oorzaken die het gedrag van uw kind grondig kunnen beïnvloeden zoals bijvoorbeeld suikers, slaaptekort, etc? Ja / nee* Zo ja, welke: Diëten³: Eventuele diëten, voeding die uw kind niet mag eten: Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

4 Logeren/kamperen: Heeft uw kind al eens eerder bij iemand gelogeerd gedurende minimaal 1 week? ja / nee* Plast uw kind s nachts soms in bed? ja / nee* Wilt u dat we uw kind s nachts uit bed halen om te plassen? ja / nee* Heeft uw kind last van heimwee? ja / weet niet / nee* In geval van ernstig heimwee (en ziekte) zullen wij natuurlijk met u contact opnemen en kunt u uw kind indien nodig komen ophalen. Zo niet, dan zullen wij als leiding ons best doen om uw kind op plezierige wijze het kamp tot het einde te volbrengen. Hygiëne: Tijdens het kamp wordt er minimaal 2 keer onder begeleiding van de leiding gedoucht. De kinderen zepen zichzelf in en spoelen zichzelf af. De leiding controleert of er goed gewassen wordt door de kinderen. Na de douche vindt een tekencontrole plaats. Deze controle wordt onder begeleiding van de leiding uitgevoerd door de kinderen. Hierbij geven de kinderen aan waar de leiding mag helpen. Deze controles worden uitgevoerd door leiding van hetzelfde geslacht. (belangrijk is dat u thuis na afloop van het kamp ook een tekencontrole doet) Zwemmen: Kan en mag uw kind zwemmen? Ja / nee* Hij heeft de volgende diploma s: Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

5 Vervoer kinderen: Ook dit jaar willen wij weer een beroep doen op ouders om mee te helpen ons allen met materiaal van het clubhuis naar het kampterrein te vervoeren en weer terug naar Gouda. Helaas is er geen vergoeding mogelijk voor de benzinekosten. Hiervoor hebben wij geen budget. Wilt u invullen of u kunt rijden? en hoeveel kinderen u kunt meenemen. Weekendkamp: Ik kan wel / niet* rijden van Gouda naar Monster op zaterdag 20 april om uur. Ik kan wel / niet* rijden van Monster naar Gouda op zondag 21 april om 15:00 uur. Zomerkamp: Het zomerkamp is van zaterdag 20 juli t/m zaterdag 27 juli Wilt u invullen of u kunt rijden? en hoeveel kinderen u kunt meenemen? Alvast bedankt voor uw medewerking! Ik kan wel / niet* rijden van Gouda naar Nunspeet op zaterdag 20 juli om uur. (aankomst tussen ) Ik kan wel / niet* rijden van Nunspeet naar Gouda op zaterdag 27 juli om 12:00 uur. De leiding maakt een schema waarin komt te staan hoeveel en welke kinderen u zult rijden. Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

6 Kaarten : Tijdens de zomerkampweek kan er een kaartje worden verzonden naar huis. Dit is meestal een groepsfoto welke tijdens kamp wordt gemaakt. Wij bestellen stuk(s) kaarten voor ons kind om te versturen vanaf zomerkamp. Overige opmerkingen: Noodopname in het ziekenhuis: In geval van nood, zulks ter beoordeling van een arts, geef ik toestemming mijn kind te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, indien het niet mogelijk bleek tijdig contact op te nemen. Datum: Handtekening ouder / verzorger: Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

7 * Doorhalen wat niet van toepassing is. 1 Contactpersoon moet tijdens het kamp bereikbaar zijn 2 De leiding van Scouting Jan van Hoof zijn niet medisch geschoold en draaien op basis van vrijwilligheid. De medische gegevens kunnen aanleiding zijn om een kind niet te laten deelnemen aan een kampweek. Indien dit het geval is wordt dit met u besproken. U heeft ingevuld bij 2, indien van toepassing, de medicatienamen. De medicatie, inname frequentie, doseringshoeveelheid etc. De medicatie moet u apart op papier meegeven in een toilettas voorzien van de naam van uw kind. Deze toilettas wordt de eerste dag van het kamp bij de leiding ingeleverd. Zorg ervoor dat de instructies duidelijk zijn zodat er geen twijfel kan ontstaan. (Graag niet meer medicijnen meegeven dan nodig!) Onder toezicht van de leiding zal uw kind de medicatie innemen. 3 Korte samenvatting van het dieet, uitgebreide dieetbeschrijving (ruim) voor het kamp op papier aan de leiding geven zodat er rekening mee gehouden kan worden. De bah-kaart Kinderen zeggen al snel: dat lust ik niet! Om dit te voorkomen gaan we ervan uit dat de kinderen alles eten tijdens het kamp. Anders kan hij zelf eenmalig de persoonlijke Bah-kaart inleveren in ruil voor een lekkere boterham. Jan van Hoof WeKa & ZoKa formulier

Vergelijkbare documenten

Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:

Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel