reserveringsformulier gasten

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "reserveringsformulier gasten"

Transcriptie

1 reserveringsformulier gasten (per persoon één formulier invullen) 2015 Naam en voorletters (gast) m/v Woonadres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Nummer ID bewijs Ik meld mij aan voor (aantal invullen) vakantieweken. De Werelt, Lunteren week 1 week 2 voorkeurdatum alternatief voorkeurdatum alternatief l Seniorenvakanties l Vakanties met zorg l Mantelzorgers en thuiswonende partner met dementie l Vakanties voor mensen tot 65 jaar l Vakanties voor mensen met een licht verstandelijke beperking l F.D. Roosevelthuis, Doorn l Dennenheul, Ermelo l De Heerenhof, Mechelen l IJsselvliedt, Wezep l Vaarvakantie Prins Willem Alexander l Imminkhoeve, Lemele T (0318) F (0318) WESTHOFFLAAN KH LUNTEREN POSTBUS AA LUNTEREN HETVAKANTIEBUREAU.NL IS ONDERDEEL VAN DE PROTESTANTSE STICHTING DIACONAAL VAKANTIEWERK DEZE STICHTING IS NAUW GELIEERD AAN DE PROTESTANTSE KERK IN NEDERLAND

2 2 RESERVERINGSFORMULIER Als u niet zelf uw reservering regelt, dan vult de persoon die dit voor u doet hieronder zijn/haar gegevens in. Hij/zij ontvangt dan ook een kopie van de bevestiging. Naam en voorletters m/v Adres Postcode en woonplaats (s) Relatie tot aanmelder Gegevens huisarts, apotheek en zorgverzekering (altijd invullen) Naam (huis)arts Naam zorgverzekering Verzekerdenummer Naam apotheek Faxnummer Gegevens contactpersoon tijdens de vakantieweek (altijd invullen) Naam Adres Postcode en woonplaats Mobiel telefoonnummer Relatie tot aanmelder m/v Kamer Mijn voorkeur gaat uit naar een l Eenpersoonskamer l Tweepersoonskamer l Ik wil mijn kamer delen met l Ik laat aan Hetvakantiebureau.nl over met wie ik mijn kamer deel Wensen m.b.t. een hotelkamer Wilt u een beroep doen op het Vakantiefonds van PSDV (Hetvakantiebureau.nl)? Vult u dan bijgesloten aanvraagformulier in. (Voor meer informatie zie Vakantiegids, pagina 23) Gegevens rekeningadres (niet invullen als u de rekening zelf betaalt) Naam Adres Postcode en woonplaats m/v Annuleringsregeling (altijd invullen) Wilt u een annuleringsregeling à 39,50 per persoon per vakantieweek afsluiten bij Hetvakantiebureau.nl? l ja (Voor de voorwaarden zie Vakantiegids, pagina 24)

3 3 RESERVERINGSFORMULIER Gegevens algemene lichamelijke gezondheid Heeft u een ziekte(geschiedenis) of handicap? (altijd invullen, ook wanneer u al vaker bij ons op vakantie bent geweest.) l ja, namelijk l CVA l afasie l diabetes l insulineafhankelijk (vul ook de vraag in bij verpleegkundige zorg op pagina 7) l dementie l epilepsie Afgelopen jaar toeval gehad? l ja (aantal) l hartziekte, namelijk l longziekte, namelijk l Parkinson l verstandelijke beperking l licht l overig, namelijk l matig Heeft u een dieet of voedingsvoorschrift? l ja, namelijk Heeft u problemen met zien? l ja, ik ben l slechtziend l zeer slechtziend l blind Ik maak gebruik van l braille l zwartschrift l Ik neem mijn hulphond mee en wil l wel een hondenmand l niet een hondenmand Heeft u problemen met horen? l ja, ik ben l slechthorend l zeer slechthorend l doof Heeft u een pacemaker? l ja Gebruikt u medicijnen? l ja Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantieweek? l ja Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen? l ja, namelijk Wilt u gereanimeerd worden in levensbedreigende situaties? l ja Komt u als mantelzorger mee in de vakantieweek? l ja Ik wil de zorg graag l overdragen aan vrijwilligers l delen met vrijwilligers l zelf doen

4 4 RESERVERINGSFORMULIER Algemene bijzonderheden Zijn er bijzonderheden, die van belang zijn tijdens de vakantieweek? l ja, namelijk Als u verzorging of verpleging nodig heeft en/of een hulpmiddel gebruikt, dient u altijd het zorgformulier in te vullen, dat geldt niet voor mij. Ik ga door naar ondertekening op deze pagina l ja, dat geldt voor mij. Ik vul ook het zorgformulier volledig in Ondertekening (altijd invullen) Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld geen bezwaar te hebben tegen het doorgeven van mijn naam en adres aan mijn medegasten toestemming te geven om eventueel contact op te nemen met mijn huisarts, zorgcentrum, thuiszorg of contactpersonen voor of tijdens de vakantieweek voor informatie over mijn gezondheid en afspraak over de zorgverlening (indien van toepassing) mijn zorgcentrum of contactpersoon thuiszorg te verzoeken om een overdracht op te stellen die ik zo spoedig mogelijk maar uiterlijk drie weken voor het begin van de vakantieweek opstuur naar Hetvakantiebureau.nl dat ik me realiseer dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist invul en mijn actuele medicijnen overzicht niet bij mij heb, Hetvakantiebureau.nl geen verantwoorde zorg kan leveren Tevens kan Hetvakantiebureau.nl in onverwachte situaties dan geen juiste inschatting maken toestemming te geven om de wijze van zorgverlening, zoals deze in de thuis-/woonsituatie plaatsvindt, te continueren tijdens de vakantieweek dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden (zie Vakantiegids, pagina 24). Datum Plaats Handtekening Als u zich voor het eerst aanmeldt, waar kent u ons dan van? l diaconie/kerk l beurs l vrienden/bekenden l advertentie l website l Alzheimer Nederland Niet volledig ingevulde en niet ondertekende formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen en sturen wij retour. Als u met iemand anders aan eenzelfde vakantieweek wilt deelnemen, graag ook deze naam op uw eigen formulier aangeven. Bij voorkeur beide formulieren gelijktijdig insturen.

5 5 ZORGFORMULIER zorgformulier Als u thuis hulp krijgt bij uw persoonlijke verzorging of verpleegkundige zorg, graag dit formulier samen met de zorgverlener invullen. Woonsituatie Woont u thuis? l ja Indien u thuis woont vindt de verzorging plaats door l mantelzorgers Naam thuiszorgorganisatie Adres Postcode Eerstverantwoordelijke Woonplaats Telnr. l thuiszorgorganisatie Indien u in een zorgcentrum woont, wat voor soort zorgcentrum: l verzorgingshuis l verpleeghuis l gezinsvervangend huis l PG-afdeling l woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking Naam zorgcentrum Eerstverantwoordelijke afdeling Telnr. Maakt u voor uw lichamelijke op verpleegkundige zorg gebruik van het persoonsgebonden budget? l ja Mobiliteit Welke hulpmiddelen gebruikt u? l rollator l standaard rolstoel l elektrische rolstoel l scootmobiel Welke hulpmiddelen neemt u mee naar uw vakantieweek? l rollator l standaard rolstoel l elektrische rolstoel l scootmobiel Heeft u een rolstoel op uw kamer nodig? l ja Welke afstand kunt u zelfstandig lopen zonder of met rollator? l niet l minder dan 10 meter l minder dan 500 meter l meer dan 500 meter Heeft u voor langere afstanden een rolstoel nodig? l ja Zit u permanent in een rolstoel en is het noodzakelijk dat u in de bus ook in uw eigen rolstoel vervoerd wordt? l ja Kunt u zelfstandig, of met hulp van vrijwilligers, in de bus overstappen vanuit uw rolstoel en op een gewone stoel zitten? l ja Persoonlijke zorgbehoefte Heeft u hulp nodig bij uw persoonlijke verzorging in de ochtend? l ja (uit bed gaan, opstaan, wassen, douchen, aankleden) Zo ja: l dagelijks x per week Tijdsduur per keer: l tot 15 min. l tot 30 min. l tot 45 min. l tot 60 min. l meer dan 60 min.,namelijk minuten Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging bij het naar bed gaan? l ja, tijdsduur: l tot 15 min. l tot 30 min. l tot 45 min. l tot 60 min. l meer dan 60 min.,namelijk minuten

6 6 ZORGFORMULIER Vervolg persoonlijke zorgbehoefte Door wie wordt u in uw woonsituatie geholpen bij de, op pagina 5 ingevulde, persoonlijke zorgbehoefte? l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 l verzorgende niveau 2 Heeft u hulp nodig met aan/uittrekken steunkousen? l ja Heeft u hulp nodig bij toiletgang? l ja Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? l ja Heeft u hulp nodig bij het gebruik? l ja Heeft u hulp nodig tijdens de nacht? l ja, namelijk Door wie wordt u in uw woonsituatie in de nacht geholpen? l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 l verzorgende niveau 2 Heeft u tijdens de vakantieweek zorg nodig die verleend wordt door 2 personen tegelijk? l ja, op de dag, namelijk l ja, s nachts, namelijk Heeft u s middags rusttijden? l ja, namelijk Hoe is uw spreekvaardigheid? l goed l matig l mogelijk met communicator of leesplank l niet mogelijk Toelichting Voeding Heeft u hulp nodig bij eten en/of drinken? l ja, bij l opscheppen, snijden, smeren l volledige hulp bij eten l volledige hulp bij drinken Heeft u problemen met slikken? l ja Heeft u hierdoor hulp bij het eten nodig van een verpleegkundige/verzorgende niveau 3? l ja Gebruikt u sondevoeding? l ja Welk toedieningssysteem gebruikt u? Tijd van toediening: l dag l nacht Toelichting

7 7 ZORGFORMULIER Verpleegkundige zorg Welke hulp heeft u nodig bij uw medicijngebruik? l inhaleren l vernevelen l oogdruppelen/zalven l medicatiepleister l laxeermiddelen, toelichting (middel, wijze toediening, tijdstip) Heeft u hulp nodig bij injecties of bloedsuikercontrole? l ja l subcutaan l intramusculair l bloedsuikercontrole Toelichting (middel, hoe vaak, tijdstip) Heeft u zorg nodig bij wondverzorging? l ja, op de volgende dagen en tijden Ongeveer minuten per keer Waar bevindt de wond zich? Toelichting wondverzorging Wie verzorgt de wond in uw woonsituatie? l gespecialiseerde wondverpleegkundige l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 Heeft u hulp nodig bij het zwachtelen van de benen? l ja l standaard l ACT l anders, toelichting Heeft u extra zuurstof nodig? l ja Heeft u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof? l ja, toelichting over systeem en toediening Heeft u een stoma? l ja, voor urine l ja, voor ontlasting Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma? l ja, op de volgende dagen en tijden: Ongeveer minuten per keer Toelichting bijzonderheden, medicatie, spoelen Heeft u een blaascatheter? l ja, namelijk (soort) Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de blaascatheter? l ja Wordt u dagelijks gecatheteriseerd? l ja, op de volgende tijden: Heeft u hulp nodig bij het catheteriseren? l ja Heeft u tijdens de vakantieweek blaasspoeling(en) nodig? l ja, op de volgende dagen en tijden: Ongeveer minuten per keer Toelichting systeem en toediening Heeft u zorg nodig die hier niet wordt vermeld? Of zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in uw zorg?

8 8 ZORGFORMULIER Psychische gezondheid Heeft u geheugenproblemen? l weinig l veel Heeft u psychiatrische problemen? l ja Heeft u gedragsproblemen? l ja Heeft u extra aandacht nodig? l ja Welke medicijnen gebruikt u voor bovenstaande problemen? Door mijn psychische gezondheid maak ik gebruik van de volgende zorg: (bv. bij dagbesteding, maaltijden, huishoudelijke hulp, etc) Verblijft u voor bovenstaande problemen in een zorginstelling? l ja Hulpmiddelen Welke hulpmiddelen gebruikt u in uw thuissituatie en kunt u tijdens uw vakantie niet missen? l hooglaagbed l bea l hoofdeinde verstelbaar l toiletstoel l voeteneinde verstelbaar l douchestoel l papegaai l draaischijf l bedhekken l tillift. Mijn gewicht is kilo l dekenboog l stalift l anti-decubitusmatras (s.v.p. zelf meenemen) l passieve lift l toiletverhoger l carendo Bijzonderheden Gegevens van de zorgverlener die het formulier voor u heeft ingevuld: Naam Heeft u het reserveringsformulier op pagina 4 ondertekend? Hartelijk dank voor het invullen. U kunt het formulier opsturen naar: Hetvakantiebureau.nl Postbus AA Lunteren

RESERVERINGSFORMULIER GAST

RESERVERINGSFORMULIER GAST RESERVERINGSFORMULIER GAST Fijn dat u uw vakantie bij ons reserveert! Dit reserveringsformulier bestaat uit twee delen. Lees hieronder welke delen wij graag van u ontvangen. 2016 Bent u nog vitaal en mobiel

Nadere informatie

RESERVERINGSFORMULIER GAST

RESERVERINGSFORMULIER GAST RESERVERINGSFORMULIER GAST Fijn dat u uw vakantie bij ons reserveert! Dit reserveringsformulier bestaat uit twee delen. Lees hieronder welke delen wij graag van u ontvangen. 2016 DEEL I - RESERVERINGSFORMULIER

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier 2015

Aanmeldingsformulier 2015 2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen)

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen) AANMELDINGSFORMULIER 2016 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering? REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk

Nadere informatie

1. PSDV en maatschappelijk verantwoord ondernemen

1. PSDV en maatschappelijk verantwoord ondernemen 1. PSDV en maatschappelijk verantwoord ondernemen Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO) is ondernemen met aandacht voor: a. economische prestaties (Profit), b. respect voor de sociale kant (People),

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon 030-286 95 00 www.utrecht.nl/wmo Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012

AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012 AANMELDINGSFORMULIER NATIONALE ZONNEBLOEMVAKANTIE 2012 Help ons u te leren kennen! Wij vragen u vriendelijk onderstaande vragen juist te beantwoorden. Niet volledig ingevulde en ondertekende formulieren

Nadere informatie

Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg

Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg JANUARI 2010 INHOUDSOPGAVE Waar gaat deze folder over? Welke zorg hoort bij de AWBZ? Vijf zorgfuncties

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat

Nadere informatie

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen 1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken?

Nadere informatie

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening.

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening. Cliënt tevredenheidsonderzoek 2014-2015 Inleiding en samenvatting 1 In het kader van een cliënt tevredenheidsonderzoek heeft Olcea een vragenlijst samengesteld. Deze vragenlijst is bedoeld voor thuiswonenden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis

Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis Transferbureau Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis Wat kunnen wij voor U betekenen Thuiszorg Huishoudelijke hulp Hulpmiddelen Tijdelijke opname verzorgingshuis Revalidatie verpleegtehuis 1 2 Transferverpleegkundige

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING

AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:

Nadere informatie

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL

Nadere informatie

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering

Aanmeldingsformulier Personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2012-2013

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2012-2013 Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2012-2013 Een niet getekend, onvolledig of onjuist ingevuld formulier kan niet in behandeling worden genomen en wordt ter verbetering teruggezonden. Dit geldt eveneens

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

H.313196.0713. Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf

H.313196.0713. Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf H.313196.0713 Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf Inleiding Na uw ziekenhuisverblijf kan het zijn dat u nog verzorging nodig heeft. Als dit zo is bespreekt de arts of verpleegkundige dit

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:

Nadere informatie

wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis

wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis 1 Inleiding Hulp en ondersteuning thuis Hulp en ondersteuning thuis valt deels onder de Wmo (gemeente) maar soms ook onder de AWBZ of uw zorg verzekering. Dit maakt

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering

Wijzigingsformulier personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke staat

Nadere informatie

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Diafaan, Thuiszorg! Diafaan. Vertrouwd in de buurt.

Diafaan, Thuiszorg! Diafaan. Vertrouwd in de buurt. Diafaan, Thuiszorg! Diafaan. Vertrouwd in de buurt. Handige ondersteuningsproducten Ouderen van nu en de toekomst willen graag zo lang mogelijk zelfstandig wonen, liefst in hun eigen woonomgeving. Om het

Nadere informatie

Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis. Wat kunnen wij voor u betekenen

Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis. Wat kunnen wij voor u betekenen Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis Wat kunnen wij voor u betekenen U ontvangt deze folder omdat u na opname in het ziekenhuis mogelijk nog hulp of zorg nodig heeft. In deze folder staat beschreven wat

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2016 Nationaal

Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2016 Nationaal Relatienummer S.V.P. NIET INVULLEN Kenmerk Datum Codering Deelnemer Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2016 Nationaal Vul de vragenlijst in met een zwarte of blauwe pen. Zet in het hokje van uw keuze

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Zorg aan huis Wijkteams. Verzorging, verpleging en begeleiding voor jong en oud bij u thuis? - Vivium helpt u verder

Zorg aan huis Wijkteams. Verzorging, verpleging en begeleiding voor jong en oud bij u thuis? - Vivium helpt u verder Zorg aan huis Wijkteams Verzorging, verpleging en begeleiding voor jong en oud bij u thuis? - Vivium helpt u verder 2 Welkom bij Zorg aan huis door Vivium Verzorging, verpleging en begeleiding in uw eigen

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAG Ruimte bestemd voor administratie Ingekomen BSN-nr. Klant-/Werkprocesnummer Reg.nr. : : : : Bezoekadres Wmo-loket Wegwijs in Brummen Graaf van Limburg

Nadere informatie

Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden.

Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Registratienummer: Opdrachtnummer: Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Melding voor een maatwerkvoorziening:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ)

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Dit gedeelte altijd invullen

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 Heeft u het aanvraagformulier onvolledig of onjuist ingevuld? Of heeft u het aanvraagformulier niet ondertekend? Of heeft u de gevraagde verklaring(en) niet meegestuurd? Dan kunnen wij uw aanvraag niet

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2015 Nationaal

Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2015 Nationaal S.V.P. NIET INVULLEN Kenmerk Deelnemer Datum Codering Aanmeldingsformulier Zonnebloemvakantie 2015 Nationaal Relatienummer Personalia Voorletters Roepnaam M V Achternaam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode

Nadere informatie

Zorg en comfort in iedere fase van het leven. Kopen, huren en lenen bij Medipoint

Zorg en comfort in iedere fase van het leven. Kopen, huren en lenen bij Medipoint Zorg en comfort in iedere fase van het leven Kopen, huren en lenen bij Medipoint Kijk voor een adres bij u in de buurt op www.medipoint.nl of bel 0900 112 112 5. Eén aanspreekpunt, zo geregeld Medipoint

Nadere informatie

1 ALGEMENE INFORMATIE

1 ALGEMENE INFORMATIE AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Naam ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en)* Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer / mobiel nummer

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft! Thuiszorg

Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft! Thuiszorg Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft! Thuiszorg Thuiszorg Alerimus Zorg om thuis te kunnen blijven wonen Alerimus biedt zorg op maat, niet alleen binnen de instelling maar ook in uw eigen woonomgeving.

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen.

Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen. invullen iinvullen Aanvraag verlenging leerlingenvervoer 2016/2017 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Voordat u het formulier invult, raden wij u aan eerst de begeleidende brief te

Nadere informatie

Thuiszorg. Thuiszorg op maat, voor iedereen

Thuiszorg. Thuiszorg op maat, voor iedereen Thuiszorg Thuiszorg op maat, voor iedereen De meeste mensen willen zo lang mogelijk zelfstandig thuis wonen in de eigen omgeving, en als het nodig is, met hulp van thuiszorg. Pas wanneer dat niet meer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Hulp bij het huishouden

Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Kost het u vanwege beperkingen door ziekte, handicap of ouderdom steeds meer moeite om uw woning schoon te maken? Dan kunt u bij de gemeente via de Wet maatschappelijke

Nadere informatie

Na ontslag uit het ziekenhuis

Na ontslag uit het ziekenhuis Na ontslag uit het ziekenhuis U bent opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde, Infectieziekten, Endocrinologie en Reumatologie in Rijnstate en gaat binnenkort weer naar huis. In deze folder geven wij

Nadere informatie

Toelichting bij meldingsformulier Wmo

Toelichting bij meldingsformulier Wmo Algemeen Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Uw aanvraag kan dan sneller worden verwerkt. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (vraag

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. Om je in te schrijven voor een activiteit van Stichting Wielewaal moet je 2 formulieren

Nadere informatie

De weg naar zorg Zorgkantoren Coöperatie VGZ

De weg naar zorg Zorgkantoren Coöperatie VGZ De weg naar zorg Zorgkantoren Coöperatie VGZ 1 www.vgz-zorgkantoren.nl 1Inleiding 2015 1. Inleiding 1 2. Hoe krijgt u Wlz-zorg? 3 3. Hoe wilt u de Wlz-zorg geleverd hebben? 5 4. Wat is uw eigen bijdrage?

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel

Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel Schooljaar Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling Welzijn Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Heeft de

Nadere informatie

U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat?

U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat? U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat? U wilt zorg die betaald wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). U kunt daar altijd een aanvraag voor doen. Het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg)

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:

Nadere informatie

Verzorging & Verpleging

Verzorging & Verpleging Verzorging & Verpleging Thuiszorg Groot Rijnland Verzorging en verpleging Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging? Wij zorgen ervoor dat u op een prettige manier zelfstandig kunt blijven wonen.

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

De juiste zorg, prettig bij u thuis

De juiste zorg, prettig bij u thuis De juiste zorg, prettig bij u thuis Veelzijdig in zorg Care: Persoonlijke Verzorging en Verpleging Vérian, veelzijdig in zorg Vérian biedt u een breed aanbod aan zorgdiensten, 24 uur per dag, 7 dagen in

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur :

Nadere informatie

Handboek SIPs. Overzicht SIPs V&V

Handboek SIPs. Overzicht SIPs V&V Handboek SIPs Overzicht SIPs V&V versie 6.0 September 2008 Inhoudsopgave 1. Revalidatie na ziekenhuisopname in verband met CVA (ZZP 9 VV)... 2 2: Kortdurend herstelgerichte verpleging en verzorging in

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur : Marja Veltman

Nadere informatie

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG)

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking en een lichamelijke handicap. Een zorgprofiel is een manier

Nadere informatie

Zorg na een ziekenhuisopname

Zorg na een ziekenhuisopname Zorg na een ziekenhuisopname Inhoudsopgave Inleiding... 1 Heeft u nog extra zorg nodig na uw ziekenhuis verblijf... 1 Als u naar huis gaat... 1 Thuiszorg... 1 Hulpmiddelen... 2 Medisch Specialistische

Nadere informatie

Mantelzorgcompliment 2015

Mantelzorgcompliment 2015 Mantelzorgcompliment 2015 Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS / 39121 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Ondergetekende zorgvrager verzoekt door middel

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg Vragenlijst Ervaren regie in de zorg versie voor mondelinge afname Introductie Zwart = tekst interviewer Schuingedrukt = ter ondersteuning interviewer (niet hardop lezen) De vragen uit deze vragenlijst

Nadere informatie

Aanvraag leerlingenvervoer

Aanvraag leerlingenvervoer Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2013-2014 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Het formulier a.u.b. volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. Houdt

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

De zorg na uw ziekenhuisopname

De zorg na uw ziekenhuisopname De zorg na uw ziekenhuisopname Universitair Medisch Centrum Groningen U ontvangt deze folder omdat u na het ontslag uit het ziekenhuis mogelijk nog hulp of zorg nodig heeft. U heeft bijvoorbeeld behoefte

Nadere informatie

Thuiszorg in Amsterdam

Thuiszorg in Amsterdam Thuiszorg in Amsterdam Wat is thuiszorg? Er zijn verschillende vormen van thuiszorg. Bijvoorbeeld verpleegkundige handelingen zoals het toedienen van medicijnen of zuurstof, het aanbrengen van een infuus

Nadere informatie

Weer thuis na opname in het ziekenhuis

Weer thuis na opname in het ziekenhuis Weer thuis na opname in het ziekenhuis Inhoudsopgave Inhoudsopgave Blz. Weer thuis na opname in het ziekenhuis 3 - Checklist 3 Wat kunt u thuis zelf regelen 4 - Gebruikelijke zorg 5 - Overige voorzieningen

Nadere informatie

Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft! Thuiszorg

Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft! Thuiszorg Wij zorgen voor alle thuiszorg die u nodig heeft! Thuiszorg Thuiszorg Alerimus Zorg om thuis te kunnen blijven wonen Alerimus biedt zorg op maat, niet alleen binnen de instelling maar ook in uw eigen woonomgeving.

Nadere informatie