Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning

Transcriptie

1 Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer u jonger en zorgafhankelijk bent. Er zijn twee soorten zorgwoningen: De Zorgzone 1 woning Deze zorgwoningen zijn direct gelegen bij een zorginstelling. Dit kan bijvoorbeeld een aanleunwoning bij een woonzorgcentrum zijn. De Zorgzone 1 woning is alleen bedoeld voor mensen die door hun gezondheid intensieve zorg nodig hebben of nodig kunnen hebben. De Zorgzone 2 woning Deze zorgwoningen zijn gelegen op iets grotere afstand van een zorginstelling,maar altijd binnen een straal van 500 meter. Waar moet ik allemaal aan denken bij het invullen? Het is belangrijk dat u het formulier volledig invult. Alleen dan kan Servicepunt Zorgwoningen uw inschrijving verwerken. Het formulier bestaat uit drie onderdelen: 1 Uw gegevens en eenmalige machtiging inschrijfgeld 2 Een aantal vragen over uw persoonlijke situatie 3 Uw voorkeur: in welke zorgzone en in welke zorgwoning wilt u wonen Hoe lever ik het ingevulde formulier af bij Servicepunt Zorgwoningen? U kunt het formulier afgeven bij één van de Servicepunten in de stad. Of u stuurt het ingevulde formulier per post naar: Servicepunt Zorgwoningen, Postbus 658, 8000 AR Zwolle Heeft u dit formulier gedownload van de website Dan kunt het afdrukken en vervolgens invullen. Inschrijven via internet is niet mogelijk, vanwege uw handtekening onder de eenmalige machtiging. U kunt voor uzelf ook een kopie maken van het ingevulde formulier. Wat gebeurt er daarna? De door u verstrekte gegevens worden conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens in het bestand van Servicepunt Zorgwoningen opgenomen. U krijgt thuis een schriftelijke bevestiging dat u bent ingeschreven. Een van de medewerkers van Servicepunt Zorgwoningen neemt contact met u op zodra er een zorgwoning beschikbaar is voor u. Wat doe ik als er na mijn inschrijving iets verandert in mijn gegevens? Als er iets verandert in uw situatie of uw gezondheid, kan het van invloed zijn op uw plaats op de wachtlijst. Daarom is het verstandig om dit even te overleggen met het Servicepunt Zorgwoningen. Ook wanneer in uw persoonlijke gegevens een wijziging optreedt, doet u er goed aan om het Servicepunt Zorgwoningen hiervan op de hoogte te stellen. Ik heb nog meer vragen. Wie helpt me verder? U kunt telefonisch contact opnemen met het Servicepunt Zorgwoningen. Het telefonisch spreekuur is op doordeweekse dagen van 9.00 tot uur s ochtends. Telefoon (038) U kunt uw vraag ook stellen bij een van de Servicepunten. De adressen staan in de folder en op de website

2 Deel 1 Volledig invullen Servicepunt Zorgwoningen Uw gegevens Achternaam Voornamen (volledig) Adres Postcode en woonplaats (mobiel) Telefoonnummer man vrouw Geboortedatum - - Geboorteplaats Nationaliteit Burgerlijke staat alleenstaand samenwonend gehuwd weduwe/weduwnaar BSN nummer Zorgverzekeraar Cliëntnummer Naam huisarts Adres Telefoonnummer Gegevens van uw eventuele partner Achternaam Voornamen (volledig) Geboortedatum Geboorteplaats BSN nummer Zorgverzekeraar Cliëntnummer man vrouw Gegevens van een inwonend familielid Contactpersoon in familie- of Achternaam vriendenkring Voornamen (volledig) Naam man vrouw man vrouw Geboortedatum Adres Geboorteplaats BSN nummer Telefoon Zorgverzekeraar Mobiel Cliëntnummer

3 Eenmalige machtiging inschrijfgeld Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Servicepunt Zorgwoningen om een bedrag van 25,00 af te schrijven van zijn/haar rekening als inschrijfgeld. Giro- of bankrekeningnummer: Voorletters en achternaam van de rekeninghouder: Datum: - - Handtekening: Achtergrondinformatie Om u goed van dienst te kunnen zijn, heeft Servicepunt Zorgwoningen zo veel mogelijk informatie nodig met betrekking tot uw inschrijving. Wilt u de onderstaande vragen daarom zo goed mogelijk beantwoorden. Waarom wilt u in aanmerking komen voor een zorgwoning? Geef hieronder een toelichting: Er zijn twee zorgzones. Dit staat uitgelegd op de voorpagina van dit formulier. Uw voorkeur voor de zorgzone: Ik wil een woning huren in zorgzone 1 Ik wil een woning huren in zorgzone 2 Hieronder is ruimte voor een toelichting op uw voorkeur: Inschrijving voor passieve of actieve lijst Schrijft u zich in voor de zekerheid of wilt u direct voor een woning in aanmerking komen? Geef uw voorkeur aan: Mijn inschrijving moet op de passieve lijst. Ik schrijf me in voor de zekerheid en wil nu nog niet voor een woning in aanmerking komen. Ik kan later op elk moment aangeven dat mijn inschrijving alsnog op de actieve lijst moet komen te staan. Heeft u dit antwoord aangekruist? Dan kunt u deel 2 van dit formulier overslaan. U hoeft nu alleen nog in deel 3 uw woningvoorkeur aan te kruisen. Mijn inschrijving moet op de actieve lijst. Ik wil snel verhuizen naar een zorgwoning die beschikbaar komt. Heeft u dit antwoord aangekruist? Dan is het belangrijk om ook deel 2 van dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Onderstaande gegevens worden bijgehouden door onze administratie, dit hoeft u zelf niet in te vullen! Formulier ingeleverd bij: Datum betaling inschrijfgeld: - - Datum verzending bevestigingsbrief: - - Datum invoering wachtlijst: - -

4 Deel 2 Servicepunt Zorgwoningen Uw persoonlijke omstandigheden Kruis uw keuze aan 1. Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige loopproblemen Maakt deze persoon gebruik van hulpmiddelen Zo ja, welk hulpmiddel is dat? Is uw huidige woning geheel gelijkvloers? Is er een gelijkvloerse slaapkamer in uw woning? Kunt u de woning en/of de slaapkamer per lift bereiken? Zijn er aanpassingen nodig in uw huidige woning? Zo ja, welke aanpassingen zijn dat? Is uw huidige woning geschikt te maken? Zo nee, wat is daarvoor de reden? 2. Is uw huidige woning ver gelegen van winkels, de bushalte of andere voorzieningen die u gebruikt? Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven: 3. Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige geheugenproblemen, bijvoorbeeld vergeetachtigheid of een vorm van dementie? Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven: 4. Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige lichamelijke klachten met complicaties, bijvoorbeeld hart-, vaat-, long-, nier- of stofwisselingsziekte? 5. Maakt (een van) de aanvrager(s) gebruik van begeleid of gecontroleerd wonen, bijvoorbeeld voor licht verstandelijk gehandicapten of ex-psychiatrische patiënten? Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven: 6. Lijdt (een van) de aanvrager(s) aan ernstige slechtziendheid/blindheid?

5 7. Is er sprake van een ernstig sociaal isolement? Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten: 8. Zijn er andere bijzondere omstandigheden, die belangrijk zijn voor een eventuele urgentie van uw inschrijving? Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten: 9. Heeft u een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg? Heeft u een indicatie van de WMO voor huishoudelijke zorg? Heeft u hier ja aangekruist? Dan is het belangrijk om een kopie te maken van uw indicatieformulier. Deze kopie voegt u dan bij dit inschrijfformulier. 10. Heeft u een indicatie voor diensten vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning? Zo ja, wilt u dan hieronder aankruisen welke indicatie(s) u heeft: verhuisindicatie vervoersvoorziening rolstoel woningaanpassing scootmobiel Heeft u indicatie voor woningaanpassing, wilt u dan hieronder kort omschrijven om welke aanpassingen het gaat: Informatie vragen bij uw huisarts Om eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Servicepunt Zorgwoningen bij uw huisarts, nadere informatie over uw medische situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens? Kruis uw voorkeur aan: Ja Nee Alleen na overleg met mij Informatie vragen bij andere zorgverleners Om eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Servicepunt Zorgwoningen bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld thuiszorg, nadere informatie over uw situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens? Kruis uw voorkeur aan: Ja Nee Alleen na overleg met mij Wat is uw bruto maandinkomen? Eenpersoonshuishouden Tweepersoonshuishouden (Gezamenlijk) lager dan 1750 lager dan 2320 tussen 1750 en 2300 tussen 2320 en 2940 hoger dan 2300 hoger dan 2940

6 Deel 3 Servicepunt Zorgwoningen Woningvoorkeur Kruis hier aan voor welke woningen u zich inschrijft. Meer informatie over de zorgwoningen in Zwolle vindt u in de speciale woningenfolder van Servicepunt Zorgwoningen. Deze folder is verkrijgbaar op de 14 servicepunten in de stad en is ook telefonisch op te vragen via telefoonnummer (038) De woningenfolder kunt u downloaden op Zorgwoningen in Zorgzone 1 (zie de toelichting op pagina 1 van dit formulier) Westenholte (circa 2009 gereed) Aa-landen, zorgwoning Rivierenhof Assendorp, Achter de Hoven Aa-landen, Haringvliet Holtenbroek, zorgwoning Fermate met CIZ indicatie zorg + verblijf Assendorp, Wiecherlinckstraat Dieze, Curans (Hobbemastraat) Dieze, Arcadia Holtenbroek, zorgwoning Havezate Stadshagen, de Wendakker Centrum, Keersluis 4 kamerwoning Centrum, Lijnbaan Stadshagen, Weteringstaete Stadshagen, Ensemble Stadshagen, Werkeren Zwolle-Zuid, zorgwoning Kievitsbloem Zwolle-Zuid, zorgwoning Kievitsbloem 1 kamerwoning met CIZ indicatie zorg + verblijf Stadshagen, Het Hoge Huis (gereed eind 2009) Zorgwoningen in Zorgzone 2 (zie de toelichting op pagina 1 van dit formulier) Zwolle-Zuid, rondom woonzorgcentrum de Kievitsbloem Dieze, rondom Driezorgwoningen Arcadia Capellenpark (flat) 2 kamerwoning Zerboltstraat 3 kamerwoning Capellenpark (flat) 3 kamerwoning Mombaerstraat 3 kamerwoning Democratenlaan 2 kamerwoning Jupiterstraat 2 kamerwoning Democratenlaan 3 kamerwoning Jupiterstraat 3 kamerwoning Regentenstraat 2 kamerwoning Spuiflat etage 1-2-3, 3 kamerwoning Regentenstraat 3 kamerwoning Spuiflat etage 1-2-3, 4 kamerwoning Van der Capellenstraat 2 kamerwoning Van der Capellenstraat 3 kamerwoning Staatsmanlaan 3 kamerwoning De Kempenaerware 3 kamerwoning Van Hoogendorpware 3 kamerwoning Van Hallware 3 kamerwoning