STICHTING HUISVESTING VREDEWOLD INSCHRIJFFORMULIER. 1. Gegevens aanvrager. Achternaam :.. Voorletters : M / V. Straat :... Huisnummer :.

Transcriptie

1 1. Gegevens aanvrager STICHTING HUISVESTING VREDEWOLD INSCHRIJFFORMULIER Achternaam :.. Voorletters : M / V Straat :... Huisnummer :. Postcode : Woonplaats :.. Telefoon :.. Geboortedatum : Burgerservicenr :.. Mobiel : Geboorteplaats :. Nationaliteit : ... Burgerlijke staat : ( ) Gehuwd ( ) Samenwonend ( ) Gescheiden ( ) Alleenstaand 2. Gegevens partner (indien van toepassing) Achternaam :.. Voorletters : M / V Straat :... Huisnummer :. Postcode : Woonplaats :.. Telefoon :.. Geboortedatum : Burgerservicenr :.. Mobiel : Geboorteplaats :. Nationaliteit : Gegevens contactpersoon (indien van toepassing) Achternaam :.. Voorletters : M / V Straat :... Huisnummer :. Postcode : Woonplaats :.. Telefoon :.. Mobiel : Relatie( ) zoon ( ) dochter ( ) anders, nl... Pagina 1 van 6

2 4. Inkomensgegevens aanvrager Verzamelinkomen volgens Verklaring geregistreerd inkomen : 5. Inkomensgegevens partner (indien van toepassing) Verzamelinkomen volgens Verklaring geregistreerd inkomen : 6. Gegevens huidige woonsituatie ( ) zelfstandige huur ( ) zelfstandige koop ( ) tijdelijk verpleeghuis/revalidatiecentr. ( ) inwonend ( ) crisisopvang ( ) anders nl., b) Wie is uw huidige verhuurder :. c) Wat bedraagt de huidige huurprijs : ( ).. ( ) n.v.t. d) Hebt u problemen (gehad) met uw verhuurder(s) : ( ) nee ( ) ja ( ) n.v.t e) Sinds wanneer woont u op uw huidige adres : ( ) sinds : Wat is uw verhuisreden : ( ) medische reden / gezondheid ( ) echtscheiding / einde relatie ( ) sociale reden ( ) persoonlijke- of familieomstandigheden ( ) huidige woning te groot ( ) tijdelijk huren i.v.m. aankoop/nieuwbouw ( ) verkoop eigen woning ( ) overlast op huidig adres ( ) anders nl.,. Toelichting :. 8. Hebt u aangepaste woonruimte nodig : Al onze woningen zijn geschikt voor seniorenhuisvesting. Zijn er nog andere specifieke aanpassingen voor uw situatie nodig? ( ) nee ( ) ja ; woonadvies meesturen voor de voorziening die i.v.m. handicap nodig is ( ) ja ; zorgwoning ; indicaties voor zorg, huishoudelijke hulp, verpleging of verblijf meesturen ( ) ja, overige Pagina 2 van 6

3 9. Hebt u een hobby die geluid maakt : ( ) nee ( ) ja, welke 10. Hebt u huisdieren : ( ) nee ( ) ja, welke Woonwensen : a) Per wanneer wenst u andere woonruimte : ( ) z.s.m. ( ) voorlopig niet b) Hoeveel wilt u maximaal aan huur betalen :.. Pagina 3 van 6

4 Voorkeur woningtype : NB! Houdt u bij het aangeven van uw voorkeur rekening met de informatie uit de tabel op pagina 3 en 4 van de informatiebrochure Vredewold Wonen Laagbouw : Hoogbouw : 01.Oranjerie / Leek 04. Groene Borg / Zevenhuizen ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type Oldenoert / Leek 06. Leeksterheem / Leek 02/03. Grietenij / Leek 07. Goldberghof / Leek ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type Jonkerslaan / Leek 08. Tolberterheem / Tolbert ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) type 4 ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) type Dr.G.de Vrieshof / Zevenhuizen 11. Sonneborgh / Leek 07. Goldberghof / Leek 12. Vredewold Zorgwoningen / Leek ( ) hoekwoning ( ) zorgindicaties aanwezig ( ) tussenwoning ( ) geen zorgindicaties aanwezig ( ) geen voorkeur 09. Spant - 't Oelbred / Tolbert 13. Driemolenhof / Leek 19. Schaapskooi/Borgdomein/Molenk 15. Willem Lodewijkhuis / Leek 20. Tuinmanslaan / Leek 16. Oldebertflat / Tolbert 22. Vaandrager Zorgwoningen / Leek ( ) benedenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) bovenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) geen voorkeur ( ) zorgindicaties aanwezig ( ) geen zorgindicaties aanwezig Pagina 4 van 6

5 12. Bijlagen die u moet meesturen (aanvinken welke documenten u meestuurt) : a) Specificatie van het inkomen ( ) Kopie Verklaring geregistreerd inkomen, aan te vragen bij de belasttingtelefoon , houdt u uw burger service nummer bij de hand, hier wordt naar gevraagd b) Verhuurdersverklaring (indien van toepassing) ( ) De originele verklaring van de laatste verhuurder c) Indicaties ( ) Zorgindicaties voor thuiszorg ( ) Indicatie huishoudelijke hulp (WMO) ( ) Verhuisindicatie Gemeente Leek inzake WMO-aanpassingen d) Inwoning bij derden (indien van toepassing) ( ) Een recent uittreksel uit het Bevolkingsregister waarop uw historische adresgegevens zijn vermeld. e) Geldige verblijfsstatus (indien van toepassing) Een geldige verblijfstatus moet blijken uit één of meer van de volgende documenten : ( ) Een kopie van de verblijfsvergunning van alle personen op de aanvraag ( ) Een kopie van de voor- en achterzijde van de pasjes van alle personen op de aanvraag ( ) Een kopie van de originele papieren waaruit de geldigheid blijkt van het verblijf in Nederland Hebt u het formulier volledig en correct ingevuld? Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Ook bij het ontbreken van de juiste bijlagen kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Op basis van de gegevens die u aanlevert, zullen wij woningen selecteren en eventueel aanbieden. De door u verstrekte gegevens worden opgenomen in het register woningzoekenden. Pagina 5 van 6

6 13. Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart of verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geeft of geven door ondertekening toestemming aan Stichting Huisvesting Vredewold om deze gegevens te gebruiken voor de toewijzing van woningen en om navraag te doen naar betaling- en woongedrag bij eerdere verhuurder(s) of andere relevante instanties. Als blijkt dat uw verklaring niet in overeenstemming met de waarheid is, dan zal uw inschrijving komen te vervallen of een eventuele toewijzing worden ingetrokken. Aantal meegestuurde bijlagen :. Plaats.. Datum : Handtekening aanvrager : Handtekening medeaanvrager : Als u alles heeft ingevuld kunt u het formulier (inclusief bijlagen) afgeven op het kantoor van Stichting Huisvesting Vredewold in Leek. U kunt het formulier uiteraard ook per post opsturen. Post en bezoekadres : Stichting Huisvesting Vredewold Pulvertorenstraat BLeek Tel.nr info@vredewold.nl Internewww.vredewold.nl Openingstijden : iedere ochtend van tot uur In te vullen door administratie : Inschrijfdatum : Ingevoerd (datum+paraaf) : Actief / Passief : Dossier compleet : (datum+paraaf) : Bevestigingsbrief verstuurd (datum+paraaf) : Pagina 6 van 6