Achternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters. Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats :. Telefoonnummer overdag

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning 1. Gegevens aanvrager¹ Achternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats. Geboortedatum Telefoonnummer overdag Sofi-nummer (BSN-nummer) Bank- / girorekening nr. :. Geslacht: M / V Burgerlijke staat : 0 gehuwd 0 ongehuwd 0 samenwonend 0 overig:.. 2. Gegevens partner van aanvrager of wettelijk vertegenwoordiger² (indien van toepassing) Achternaam (eventueel meisjesnaam):.. Voornaam en voorletters Adres: - straat+huisnummer :. :. - postcode+woonplaats :. Telefoonnummer overdag BSN-nummer (sofinummer) :. :.... Relatie tot de aanvrager : 0 partner 0 ouder(s) 0 pleegouder(s) 0 voogd 0 anders :... Gemeente Drimmelen Gemeentehuis: Park 1 in Made Postbus 19, 4920 AA Made Tel Fax (In te vullen door de gemeente) Toegestuurd/meegegeven d.d:. Ingekomen d.d. :. Werkprocesnummer :. 1

2 3. Soort gevraagde voorziening³ : 0 ROLSTOEL (zie toelichting rolstoelen) 0 handbewogen rolstoel 0 electrische rolstoel 0 aanpassing rolstoel 0 persoonsgebonden budget voor rolstoelvoorziening 0 persoonsgebonden budget voor sportrolstoel 0 VERVOERSVOORZIENING (zie toelichting vervoersvoorzieningen) 0 deelname collectief vervoer (Deeltaxi) 0 medische begeleiding bij deelname collectief vervoer 0 financiële tegemoetkoming voor gebruik eigen auto 0 scootermobiel 0 driewielfiets of duofiets 0 persoonsgebonden budget voor scootermobiel 0 persoonsgebonden budget voor driewielfiets of duofiets 0 HULP BIJ HET HUISHOUDEN (zie toelichting hulp bij het huishouden) 0 zorg in natura (zorgaanbieder levert hulp) welke zorgaanbieder heeft uw voorkeur. 0 voucher (indicatie maximaal 13 weken) 0 persoonsgebonden budget voor hulp bij het huishouden (indicatie langer dan 13 weken) 0 WOONVOORZIENINGEN (zie toelichting woonvoorzieningen) 0 tegemoetkoming verhuiskosten 0 losse toiletstoel 0 losse douchestoel 0 hulpmiddel.. 0 woningaanpassing te weten: Wie is eigenaar van de woning.. 0 persoonsgebondenbudget voor woonvoorziening 2

3 4. Gegevens over de beperkingen Aanvang beperking d.d. Gegevens over de ziekte of de beperking Reden van aanvraag / beschrijving belemmeringen die worden ervaren:. 5. Gegevens behandelend arts/specialist Naam huisarts Adres Telefoonnummer. :. :.... Naam specialist Adres Telefoonnummer 6. Gegevens over het inkomen: Aanvrager Partner Belastbaar inkomen van het peiljaar*.. De inkomensgegevens zijn van belang bij een aanvraag om hulp bij het huishouden, bij een financiële tegemoetkoming voor een vervoersvoorziening en bij een woningaanpassing. In de toelichting is weergegeven welke eigen bijdrage verschuldigd is en hoe deze wordt berekend. De gemeente stelt niet zelf uw inkomen vast. Dit gebeurt door een organisatie, die landelijk door de overheid is aangewezen. Het betreft het Centraal Administratiekantoor. (Cak) Het Cak zal ten aanzien van de vaststelling en inning van de eigen bijdrage een beschikking aan de aanvrager toezenden. Bij hulp bij het huishouden zal altijd een eigen bijdrage verschuldigd zijn (m.u.v. Vouchers) en bij een woningaanpassing indien het inkomen meer bedraagt dan 1½ maal het belastbaar bruto minimumloon. Het Cak wordt geïnformeerd ten aanzien van de toekenning van een Wmo voorziening door de gemeente gelijktijdig met het moment dat de aanvrager een beschikking van de gemeente ontvangt over de gevraagde voorziening. * Peiljaar is het jaar dat twee jaar vooraf is gelegen aan het jaar waarin de aanvraag wordt verricht. 3

4 7. Overige voorzieningen Binnen de Wmo werkt de gemeente samen met andere partners, om te voorzien in het welzijn van onze burgers. Op het vlak van het welzijn voor ouderen wordt samengewerkt met Stichting Welzijn Ouderen (SWO) en betreffende de ondersteuning van mantelzorgers wordt samengewerkt met Stichting Vrijwillige Thuiszorg. Voor deze beide organisaties is ook ruimte gereserveerd in het gemeenteloket van Drimmelen. Indien de aanvrager onderstaande voorziening(en) nodig heeft, dan zal het gemeenteloket desbetreffende aanvraag doorleiden naar SWO of Stichting Vrijwillige Thuiszorg. 0 warme maaltijdvoorziening 0 sociale alarmering 0 vrijwillige thuiszorg. 8. Verklaring: Ondergetekende aanvrager/wettelijk vertegenwoordiger verklaart: - dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; - akkoord te gaan met opneming van zijn/haar gegevens in een geautomatiseerd bestand. Ondergetekende aanvrager/wettelijk vertegenwoordiger verleent hierbij aan de gemeente Drimmelen uitdrukkelijk toestemming tot het: - inwinnen van informatie over c.q. verificatie van door hem/haar verstrekte gegevens (bijv. bij arts specialist) 4 ; - verstrekken van informatie (aan bijv. adviesinstantie); - verstrekken van informatie c.q. verificatie van gegevens bijzondere bijstand. Ondertekening aanvrager of wettelijk vertegenwoordiger Datum:.. Plaats:... Handtekening aanvrager/ wettelijk vertegenwoordiger:.... Toelichting 1 (Toelichting bij1) Hier moeten de gegevens van de aanvrager worden ingevuld. Indien de aanvrager jonger is dan 18 jaar én ongehuwd, moeten ook de gegevens van zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger worden ingevuld bij 2. 2 (Toelichting bij 2) Hier moet u de gegevens invullen van de partner of wettelijk vertegenwoordiger van de aanvrager. 3 (Toelichting bij 3) U mag hier meerdere soorten voorzieningen aankruisen. 4 (Toelichting bij de machtiging bij 8) Medische gegevens worden uitsluitend overgedragen aan of geverifieerd door een arts van een van onze adviseurs (de GGD, Argonaut, Stichting SAP en het CIZ) of aan professionele adviseurs (o.a. ergotherapeuten). 4

5 5