Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Transcriptie

1 Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Telefoon Burgerservicenummer Zorgverzekeraar Polisnummer Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer Professionele zorgopvolging (1) (sleutelkluis) 2. Professionele zorgopvolging (2) (zonder sleutel) Keuze zorgopvolging Zittend vervoer naar het ziekenhuis of huisarts 3. Gegevens over de medische situatie 1 e abonnee 2 e abonnee Ja Nee Ja Nee a b c COPD Diabetes Mellitus type 1 (insuline) Diabetes Mellitus type 2 (tablet) d e f g h i Epilepsie Hartfalen (zoals decompensatie cordis) Reuma Carcinoom met metastasen CVA TIA 1/7

2 j k l m n Angina pectoris (pijn op de borst) Dementie / verward / psychische aandoening (omcirkelen) Gebruik extra zuurstof Spierziekte Ernstige allergie voor:.. 4. Gegevens over de lichamelijke situatie 1e abonnee 2e abonnee Goed Matig Slecht Goed Matig Slecht a b c d e f Gehoor Gezicht Spraak Armfunctie Handfunctie Beenfunctie 5. Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar Ja Nee Gebruikt u hartmedicatie onder de tong / bloedverdunners? (omcirkelen) Is er sprake van een verhoogd valrisico? Heeft u een evenwichtsstoornis? Wat is hiervan de oorzaak? Hulpmiddelen: rollator / rolstoel / overig (omcirkelen) Bedlegerig: niet / deels / totaal (omcirkelen) Incontinent Katheter Overige Info 2/7

3 Naam apotheek: Adres: 6. Psychosociale situatie Ja Nee Vergeetachtig Angstig Eenzaam 7. Zorgopvolging (zonder sleutel) gegevens contactpersonen Minimaal 2 contactpersonen in de te waarschuwen volgorde. Contactpersoon 1 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer(s): Relatie tot de betrokkene: In bezit van huissleutel ja nee 3/7

4 4/7

5 12. Betaling abonnementsgeld Door het invullen, ondertekenen en opsturen van de overeenkomst geef ik aan gebruik te willen maken van de personenalarmering van. Door ondertekening verklaar ik de Voorwaarden Personenalarmering gelezen te hebben en hiermee akkoord te zijn. Ik ga akkoord met de automatische incasso van het abonnementsgeld door : Abonnementsgeld bedragen 24,95 per maand Periodieke kosten per maand 24,95 Periodieke kosten zijn maandelijkse kosten voor je abonnement. * Ik verklaar dat ik beschik over een telefoonlijn. Betaalrekening (IBAN-nummer) Ten name van Woonplaats Datum Handtekening In te vullen door medewerker van Meldbankcode Clientnummer Ontvangen d.d. Verwerkt d.d. 5/7

6 Toelichting bij het inschrijfformulier zorgopvolging 1. Persoonsgegevens 1 e en (indien van toepassing) 2 e abonnee Het formulier s.v.p. met blokletters leesbaar en volledig invullen. Persoonsgegevens, telefoonnummer, geboortedatum en geslacht van de pers(o)on(en) waar de alarmering geplaatst moet worden, BSN nummer en Ziektekostenverzekeraar en polisnummer. 2. Keuze zorgopvolging (1) (Sleutelkluis) U kunt bij kiezen voor 2 vormen van zorgopvolging: 1. (Sleutelkluis) Professionele zorgopvolging (1) van U kiest voor professionele zorgopvolging (1) dan ook graag een contactpersoon invullen bij punt 7. Wanneer u verzekerd wilt zijn van zorg wanneer dit acuut nodig is, kunt u gebruik maken van zorgopvolging (1) van. U kunt hiervoor een contract af te sluiten bij een alarmcentrale of door zelf contact met ons op te nemen in geval van noot situatie. Heeft u een contract bij een alarmcentrale, dan roept de centralist een medewerker van op. Deze is binnen 20 minuten bij u en wordt vakkundig door de centrale op de hoogte gebracht van uw situatie. Om toegang tot uw woning te verkrijgen, is het bevestigen van een sleutelkluis een standaard onderdeel van de zorgopvolging (1). Tevens dient u bij de plaatsing van en sleutelkluis een sleutel aan de monteur af te geven, welke door de monteur in de sleutelkluis wordt gelegd. 3. Gegevens over de medische situatie Geef hier aan welke klacht(en) uw dagelijkse leven belemmeren en die een reden voor eventueel in te roepen noodhulp kunnen vormen. 4. Gegevens over de lichamelijke situatie U kan aankruisen welke belemmeringen van toepassing zijn en in welke mate. 5. Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar Vul dit beknopt in. 6. Psychosociale situatie Hier vult u ja of nee in. 7. Keuze zorgopvolging (2) gegevens contactpersonen (zonder sleutel kluis) 6/7

7 2. Professionele zorgopvolging (2) van (zonder sleutel) Als u alarm maakt moet iemand uw woning binnen kunnen komen om hulp te verlenen. Daarom vragen we u in te vullen wie wij moeten bellen voor een sleutel in geval van nood. Deze mensen noemen we contactpersonen. Het is noodzakelijk dat u minimaal 2 contactpersonen uit uw directe omgeving opgeeft. Ingeval van nood (als u de deur niet open maakt) kan onze medewerker de contactpersoon bellen met het verzoek naar u toe te komen met de sleutel. Wij adviseren u ervoor te zorgen dat er minimaal één nummer bij is van iemand die altijd te bereiken is (bijvoorbeeld een 06-nummer). Belangrijk bij het kiezen van een contactpersoon is dat de contactpersoon binnen minuten aanwezig kan zijn en over een sleutel van uw huis beschikt. benadert in de door u opgegeven volgorde de contactpersonen. Op het moment dat onverhoopt alle nummers niet bereikbaar zijn, wordt door ons de politie gebeld. Schade hieruit voortvloeiende is voor uw eigen rekening. Van de door u opgegeven contactpersonen vragen wij u aan te geven: naam, adres, telefoonnummer(s), relatie, en of zij beschikken over uw huissleutel. Geeft u wijzigingen en eventuele afwezigheid tijdens vakanties van uw contactpersonen altijd door aan : telefonisch (085) of per mail: info@.nl Sluit uw voordeur nooit van binnen af met grendels of kettingen. De hulpverlener kan dan niet binnenkomen uurs bereikbare zorginstelling Voor wie is personenalarmering met alarmopvolging? Personenalarmering met alarmopvolging is voor iedereen die behoefte heeft aan de zekerheid van directe zorg. En voor iedereen die voor zijn/haar zorg niet afhankelijk wil zijn van familie, vrienden of buren. 9. Huisarts Bij huisarts verzoeken wij u naam, woonplaats en telefoonnummer(s) van uw huisarts in te vullen tijdens kantooruren en buiten kantooruren (huisartsenpost). 10. Technische informatie over uw telefoonaansluiting Hier vult u in over welke telefoonaansluiting u beschikt. 11. Eventuele bijzonderheden Hier kunt u eventuele bijzonderheden vermelden die van belang kunnen zijn. 12. Betaling abonnementsgeld Hier s.v.p. het rekeningnummer, naam en woonplaats van de rekeninghouder invullen, gevolgd door de datum en handtekening van de rekeninghouder of diens gemachtigde. 7/7