Aanmeldformulier Zonnebloemvakantie 2019

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Zonnebloemvakantie 2019 Relatienummer Personalia Voornaam Voorletters Man Vrouw Achternaam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Geboortedatum Woonplaats Mobiel Correspondentieadres Wil je dat alle correspondentie naar een ander adres wordt gestuurd? Nee Relatie Partner Familielid Hulpverlener Mantelzorger Overig Voornaam Voorletters Man Vrouw Achternaam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Mobiel Contactpersoon (in geval van nood tijdens de vakantie) Naam Mobiel Nationale Vereniging de Zonnebloem Postbus 2100, 4800 CC Breda Tel. (076) ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

2 Vakantievoorkeur(en) Kruis hieronder aan naar welke vaarvakanties jouw voorkeur uitgaat. Je mag zoveel voorkeuren aan ons doorgeven als je zelf wilt, hier zit geen limiet aan. Reizen door Duitsland 04/03 t/m 09/03 575,- 11/03 t/m 16/03 575,- 18/03 t/m 23/03 575,- 01/04 t/m 06/04 615,- 08/04 t/m 13/04 615,- 15/04 t/m 20/ & alle leeftijden 615,- 22/04 t/m 27/04 615,- 29/04 t/m 04/05 755,- 06/05 t/m 11/05 755,- 13/05 t/m 18/ & alle leeftijden 755,- 27/05 t/m 01/06 755,- 03/06 t/m 08/06 755,- 17/06 t/m 22/06 755,- 24/06 t/m 29/06 755,- 08/07 t/m 13/07 755,- 29/07 t/m 03/08 755,- 05/08 t/m 10/08 755,- 19/08 t/m 24/08 755,- 03/09 t/m 08/09 755,- 26/08 t/m 31/08 755,- 16/09 t/m 21/09 Wijnreis 755,- 23/09 t/m 28/09 755,- 07/10 t/m 12/ & alle leeftijden 615,- 14/10 t/m 19/10 615,- 21/10 t/m 26/10 615,- 28/10 t/m 02/11 Hulphond 615,- 11/11 t/m 16/11 575,- 18/11 t/m 23/11 575,- 25/11 t/m 30/11 575,- 02/12 t/m 07/12 Kerstreis 630,- 09/12 t/m 14/12 Kerstreis 630,- 16/12 t/m 21/12 Kerstreis 630,- Reizen door Nederland, België en Duitsland 25/03 t/m 30/03 575,- 01/07 t/m 06/07 755,- 09/09 t/m 14/09 755,- 04/11 t/m 09/ & alle leeftijden 575,- Reizen door Nederland 20/05 t/m 25/05 Hulphond 755,- 22/07 t/m 27/07 755,- Reizen door Nederland en Duitsland 15/07 t/m 20/07 755,- Reizen door Nederland en België 10/06 t/m 15/06 Hulphond 755,- 12/08 t/m 17/ & alle leeftijden Hulphond 755,- 30/09 t/m 05/10 615,- Eén- of tweepersoonshut Je kunt je voorkeur aangeven voor een één- of tweepersoonshut. De hutten worden altijd toegekend op basis van beschikbaarheid. Voor een éénpersoonshut geldt een toeslag van 150,- Uitsluitend éénpersoonshut (toeslag 150,-) Voorkeur voor éénpersoonshut (toeslag 150,-) Voorkeur voor tweepersoonshut Geen voorkeur 2 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

3 Voor wie zijn de Zonnebloemvakanties De Zonnebloem organiseert vaarvakanties voor mensen vanaf 18 jaar die: afhankelijk zijn van verpleging en/of persoonlijke verzorging en/of binnen- en/of buitenshuis rolstoelgebonden zijn Je kunt alleen of met een medereiziger (met of zonder lichamelijke beperking) aan onze vakanties deelnemen. Diagnose ziekte of beperking Deze informatie hebben we nodig om tijdens de vakantie de juiste zorg te geven. Reuma Dwarsleasie Parkinson Verstandelijke / psychische beperking* MS COPD Epilepsie (frequentie x per ) Dementie* ALS CVA Besmettelijke ziekte/resistente bacterie* Anders namelijk Geef een korte beschrijving van de diagnose, ziekte of beperking * Als je dit hebt aangekruist behoor je helaas niet tot de doelgroep van de Zonnebloem. Kijk voor andere reisorganisaties die gespecialiseerd zijn in aangepaste vakanties op de website van de Nederlandse Branchevereniging Aangepaste Vakanties, NBAV.nl Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) Geen hulp Gedeeltelijke hulp Volledige hulp Aan- en uitkleden Wassen/douchen In en uit bed gaan Eten en drinken Naar het toilet gaan Steunkousen aan/uittrekken Heb je nog andere zorg nodig? Heb je hulp nodig van meer dan 1 persoon bij de ochtendzorg? Nee Jouw gewicht in hele kg Jouw lengte in hele cm Verpleging Voorbehouden handelingen Zelfstandig Met hulp Eventuele toelichting Katheteriseren Inbrengen van een neus/maag sonde Injecteren Tracheastoma verzorgen/uitzuigen Anders, namelijk 3 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

4 Overige verpleegkundige handelingen Zelfstandig Met hulp Eventuele toelichting Stoma urine Stoma ontlasting Wondzorg Wondbehandelplan meenemen Zwachtelen Zuurstof liter p/m Vloeibare zuurstof Beademing (invasieve) Alleen mogelijk indien je iemand meeneemt die deze zorg geeft Alleen mogelijk indien je iemand meeneemt die deze zorg geeft Beademing (non-invasieve) Airstacken per dag Bloedsuiker prikken Hemodialyse Anders, namelijk Mobiliteit/hulpmiddelen Welk hulpmiddel gebruik je dagelijks thuis, om je te verplaatsen en welk hulpmiddel neem je mee op vakantie? Dagelijks gebruik Rollator Mee op vakantie Rolstoel Opvouwbaar Aangepast Elektrisch Scootmobiel Opvouwbaar Niet opvouwbaar Brancard/bed Wil je gebruik maken van een rolstoel van de Zonnebloem (bijvoorbeeld tijdens een lange wandeling)? Nee Is het noodzakelijk dat je in jouw rolstoel blijft zitten in de taxi of bus? Nee Kun je staan (eventueel met hulp)? Nee Welke andere hulpmiddelen heb je nodig tijdens de vakantie? Hoog-laagbed Actieve lift (sta) Papegaai Passieve lift (hang) Douche/toilet stoel Luchtwisselmatras Neem je dit luchtwisselmatras zelf mee? (dit heeft onze voorkeur) Nee Aan boord zijn de bedden voorzien van anti decubitus (Tempur) matrassen. 4 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

5 Medicatie Heb je diabetes? Nee Heb je hulp nodig bij het medicijngebruik? Nee Gebruik je bloedverdunners? Nee Voeding en allergie Volg je een dieet? Nee Diabetes Zoutloos Gemalen Lactosevrij Glutenvrij Vegetarisch Overig (niet alle wensen zijn mogelijk) Heb je een allergie? Nee Antibiotica/Penicilline Bruine pleisters Overig, namelijk Communicatie Met betrekking tot de spraak Heb je afasie? Nee Maak je gebruik van een spraakcomputer? Nee Met betrekking tot het gehoor Heb je problemen met horen? nee Slechthorend Doof Met betrekking tot het gezichtsvermogen Heb je problemen met zien? nee Slechtziend Blind Reanimeren Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? Nee Zo ja, neem deze mee tijdens de Zonnebloemvakantie. 5 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

6 Gegevens zorgverlener Van wie ontvang je zorg? Zorginstelling Thuiszorg Mantelzorg Naam (thuis)zorginstelling Contactpersoon (thuis)zorginstelling/mantelzorger Huisarts/verpleeghuisarts Naam Zorgverzekering Naam Relatienummer Zonnebloemvervoer Heb je vervoer nodig van en naar de thuishaven van MPS de Zonnebloem? Dan zijn er verschillende opties: je kunt gebruik maken van Valys, het Zonnebloemvervoer of van de Zonnebloemauto. In de vakantiegids vind je uitgebreide informatie over de verschillen tussen deze vormen van vervoer en kun je kijken wat het beste bij jou past. De prijs per persoon per enkele reis wordt berekend op basis van afstand van jouw huis naar MPS de Zonnebloem. De afstand is gebaseerd op de kortste route weergegeven in Google maps. 0 t/m 30 km: 35,- 31 t/m 60 km: 45,- 61 t/m 100 km: 55,- Meer dan 100 km: 65,- Wil je gebruik maken van het Zonnebloemvervoer? Nee Zo ja, je reist Alleen Samen met een reisgenoot Je wilt Zonnebloemvervoer voor de Heen- en terugreis Heenreis Terugreis Je wilt gebruik maken van liggend vervoer (alleen mogelijk met een medische indicatie) Nee Kortingsregeling, ik ben afhankelijk van het wettelijk minumum inkomen en wil in aanmerking komen voor de kortingsregeling. Alleen wanneer je gelijktijdig met deze aanmelding een bewijs van inkomen meestuurt wordt de kortingsaanvraag in behandeling genomen. Zie Vakantiegids 2019 voor de uitgebreide voorwaarden. 6 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

7 Ga je alleen op vakantie (ga dan verder op pagina 8) Nee (ga dan hieronder verder) Met wie ga je op vakantie Voornaam Voorletters Man Vrouw Achternaam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats /Mobiel Geboortedatum Kan jouw reisgenoot een rolstoel duwen (bijvoorbeeld tijdens een lange wandeling)? Nee Maakt jouw reisgenoot gebruik van een loophulpmiddel (bv. rollator)? Nee Heeft jouw reisgenoot zorg nodig of maakt hij/zij gebruik van een rolstoel (bijvoorbeeld tijdens een lange wandeling verder dan één kilometer)?, laat je reisgenoot een eigen aanmeldformulier invullen en ga verder op pagina 8. Nee ga dan hieronder verder. Volgt jouw reisgenoot een dieet? Nee Diabetes Zoutloos Gemalen Lactosevrij Glutenvrij Vegetarisch Overig (niet alle wensen zijn mogelijk) Heeft jouw reisgenoot een allergie? Nee Antibiotica/Penicilline Bruine pleisters Overig, namelijk 7 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56

8 Zijn er nog bijzonderheden die belangrijk zijn om te vermelden? Denk hierbij bijvoorbeeld aan speciale zorgvragen. Of geef hier aan als je een hulphond mee wilt nemen. Annuleringsregeling van de Zonnebloem Je hebt de mogelijkheid om deel te nemen aan de annuleringsregeling voor jouw vakantie (en van je eventuele reisgenoot) met de Zonnebloem. De belangrijkste reden om deel te nemen aan de annuleringsregeling is dat je niet voor hoge kosten komt te staan als je onverhoopt niet mee kunt met de vakantie of als je je vakantie voortijdig moet afbreken. Voor de uitgebreide voorwaarden van de annuleringsregeling zie de Vakantiegids Je bent uiteraard niet verplicht om deel te nemen aan de annuleringsregeling. In dat geval brengen we je bij annulering (ook om medische of andere zwaarwegende redenen) de reissom in rekening. Mocht er tijdens de vakantie iets gebeuren dan heb je geen recht op restitutie van niet genoten vakantiedagen. De kosten voor de annuleringsregeling zijn 27,95 per boeking (je eventuele reisgenoot is automatisch opgenomen in deze regeling). Ik wil graag gebruik maken van de annuleringsregeling van de Zonnebloem Nee Ik wil graag op de hoogte worden gehouden van de last minute vakanties van de Zonnebloem Nee Algemene voorwaarden De Zonnebloem respecteert jouw privacy en zorgt ervoor dat jouw persoonsgegevens zorgvuldig worden behandeld. De gegevens op dit aanmeldformulier worden gebruikt om te bekijken of je in aanmerking komt voor een vakantie en daarnaast voor alle activiteiten die nodig zijn om jouw vakantie goed te organiseren, uit te voeren en te evalueren. Om je tijdens de vakantie de zorg te geven die nodig is en om deze goed voor te bereiden, worden jouw medische gegevens ingezien door daartoe bevoegde personen, zoals vrijwilligers uit de verpleeggroep. Ook kunnen je gegevens worden doorgeven aan organisaties (derden) die behulpzaam zijn bij de uitvoering van je vakantie, maar natuurlijk alleen als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van activiteiten, zoals bijvoorbeeld het taxivervoer. De Zonnebloem gebruikt en bewaart de gegevens van je aanmelding conform de wettelijke termijnen, zoals de wet op de reisovereenkomst en de belastingwetgeving. Uitgebreide informatie over de wijze waarop de Zonnebloem persoonsgegevens verwerkt en hoe we je privacy waarborgen, kun je vinden op zonnebloem.nl/privacy of neem telefonisch contact met ons op via Wanneer je dit aanmeldformulier invult, gaan we er vanuit dat we je voldoende hebben geïnformeerd over de wijze waarop we jouw gegevens verwerken. De Zonnebloem verwacht dat je op de hoogte bent van de algemene informatie en de voorwaarden uit de Vakantiegids Waarbij je in ieder geval van de volgende zaken op de hoogte bent. - De doelgroep van de Zonnebloem - De annuleringsregeling - De kortingsregelìng - Hoe de reissom is opgebouwd en wanneer deze voldaan dient te worden. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en heb bovenstaande algemene voorwaarden begrepen en ga daarmee akkoord. Ik wil graag de nieuwsbrief voor deelnemers ontvangen. Ik vind het goed dat de Zonnebloem mij uitnodigt voor speciale activiteiten. Datum: Plaats: Handtekening 8 ZB Aanmeldformulier Deelnemer.indd :56