Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Houten

Transcriptie

1 Roepnaam Achternaam 1. Gegevens leerling Geslacht 0 jongen 0 meisje Geboortedatum Straat + huisnummer Postcode + plaats Heeft de leerling een beperking, stoornis of ziekte?, een chronische lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking of stoornis, een tijdelijke ziekte of psychisch probleem Zo ja, wilt u een korte omschrijving geven van de beperking, stoornis of ziekte? Is de leerling afhankelijk van een rolstoel? Indien de leerling gedeeltelijk afhankelijk is van een rolstoel Heeft de leerling specifieke behoeften in het leerlingenvervoer? Zoals een aangepaste autostoel, een vijfpuntsgordel, een zitplaats naast de chauffeur, geen andere leerlingen op de stoelen direct naast zich, kleinschalig vervoer (max vier kinderen in de taxibus of 2 in de taxi), individueel vervoer enzovoort. 0 gedeeltelijk 0 de leerling moet in de rolstoel worden vervoerd (rolstoeltaxi) 0 de leerling moet de ingeklapte rolstoel in de taxi mee kunnen nemen 0 voor deze leerling zijn geen extra aanpassingen nodig in het leerlingenvervoer, namelijk:. (geef aan wat de leerling nodig heeft) Let op! Houd er rekening mee dat wij hiervoor een medische verklaring vragen 2. Gegevens aanvrager Relatie tot de leerling 0 ouder 0 pleegouder 0 gezinshuisouder 0 voogd 0 begeleider van een woonvoorziening Naam Mobiel telefoonnummer Eventueel tweede telefoonnummer

2 adres Woont u op hetzelfde adres als de leerling?, wilt u het adres hieronder invullen? Dan gebruiken we uw adres als postadres voor alles wat te maken heeft met leerlingenvervoer. Straat + huisnummer Postcode + plaats 3. Gegevens tweede contactpersoon Relatie tot de leerling 0 ouder 0 pleegouder 0 gezinshuisouder 0 voogd 0 begeleider van een woonvoorziening Naam Eventueel tweede telefoonnummer Vaste lijn adres 4. School Let op! We hebben van de school van de leerling een schoolverklaring leerlingenvervoer nodig als bijlage bij deze aanvraag. Naam van de school Eventueel welke locatie van de school? Zijn er instructies over waar en hoe de leerling moet worden afgezet? (in geval van taxi) In welke groep of klas zit de leerling (op de datum dat het leerlingenvervoer moet ingaan)? Straat + huisnummer Postcode + plaats Wat zijn de schooltijden? Start van de schooldag Einde van de schooldag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 2 MS

3 Kiest u voor een school die verder weg ligt van uw woning, dan andere dichterbij gelegen passende scholen voor openbaar en bijzonder onderwijs, vanwege uw levensbeschouwing? Ja? Als de school meer dan 20 kilometer van het woonadres van de leerling is, moet u een eigen bijdrage betalen als u (gezamenlijk) meer dan bedraagt. Wij nemen hierover contact met u op. 5. Wanneer en welk vervoer Met ingang van welke datum vraagt u leerlingenvervoer aan? Indien u vervoer aanvraagt voor een tijdelijke situatie, is er een (verwachte) einddatum bekend? Wilt u in aanmerking komen voor een besluit dat u leerlingenvervoer krijgt voor meer dan één schooljaar tegelijk? Hoe vaak is leerlingenvervoer nodig? Welke soort leerlingenvervoer vraagt u aan? Uw antwoord op deze vraag is uw officiële aanvraag. Meerdere antwoorden mogelijk als u bijvoorbeeld de leerling een aantal dagen zelf wegbrengt en voor een aantal dagen taxivervoer aanvraagt. Wilt u in aanmerking komen voor begeleiding om zelfstandig te leren reizen? 0 niet van toepassing 0 geen einddatum bekend 0 verwachte einddatum is: (vul de datum in) 0 op minimaal één en maximaal vijf schooldagen van woonadres naar school 0 weekendvervoer op maandagochtend naar school en op vrijdagmiddag naar het woonadres Zelfstandig reizen 0 fiets (vergoeding voor leerlingen primair onderwijs) 0 brommer/scooter (kilometervergoeding) 0 openbaar vervoer (eigen bijdrage van 700) Niet zelfstandig reizen 0 fiets met begeleiding die aanvrager biedt of regelt (kilometervergoeding voor leerling en begeleider) 0 professionele begeleiding bij het fietsen (maximaal 12 kilometer)* 0 openbaar vervoer met begeleiding die aanvrager biedt of regelt (OV-vergoeding voor leerling en begeleider) 0 eigen vervoer met de brommer/scooter/motor/auto (vergoeding) 0 aangepast vervoer (taxi) Extra voorziening 0 een elektrische fiets* 0 een ander (aangepast) vervoersmiddel dan een elektrische fiets* * Let op! voor deze voorzieningen is een gesprek met de gemeente Houten vereist waarin wordt beoordeeld of de voorziening passend en mogelijk is., begeleiding om zelfstandig te leren reizen met de fiets, begeleiding om zelfstandig te leren reizen met het openbaar vervoer Let op! voor deze voorzieningen is een gesprek met de gemeente Houten vereist waarin wordt beoordeeld of de voorziening passend en mogelijk is. 3 MS

4 Wilt u in aanmerking komen voor een vergoeding voor een oplossing voor het leerlingenvervoer die u zelf hebt bedacht? Staat u open voor vrijblijvend contact met andere ouders met leerlingen op dezelfde school over carpoolen? (meerdere antwoorden mogelijk) * Ja, dan nodigen we u uit voor een gesprek, ik wil wel in gesprek over dat mijn kind met een andere ouder/verzorger meerijdt, ik wil wel in gesprek over dat een andere ouder/verzorger mijn (pleeg)kind meeneemt Let op! De ouder/verzorger die meerdere kinderen vervoert, krijgt voor ieder kind kilometervergoeding (behalve voor meerdere eigen kinderen) 6. Informatie chauffeur aangepast vervoer (taxi) Let op! Alleen invullen als u taxivervoer aanvraagt. Ouders en verzorgers hebben aangegeven dat zij graag willen dat iedere (inval)chauffeur in een paar zinnen de belangrijkste informatie over hun (pleeg)kind kan lezen. Niemand kan dat beter opschrijven dan u zelf. Als u een beschrijving maakt, geeft u met ondertekening van dit formulier toestemming dat de Gemeente Houten de informatie aan het taxibedrijf doorgeeft. Informatie voor de chauffeur 7. Mogelijkheden van de leerling Is de leerling in staat om zelfstandig naar school te fietsen? Is de leerling is in staat om zelfstandig naar school te reizen met het openbaar vervoer? Is de leerling in staat om onder begeleiding naar school te fietsen? Zo ja, zijn ouders/verzorgers in staat om deze begeleiding te bieden? -> ga naar onderdeel 8, met een aangepaste/elektrische fiets -> ga naar onderdeel 8, maar dit kan de leerling mogelijk wel leren -> ga naar onderdeel 8, echter een enkele reis duurt meer dan 1,5 uur en met de auto is het veel sneller, want er is geen openbaar vervoer beschikbaar, maar dit kan de leerling mogelijk wel leren -> ga naar onderdeel 8, met een aangepaste/elektrische fiets -> ga naar onderdeel 8, want helaas is de school te ver weg -> ga naar onderdeel 8, dat leidt tot problemen in het gezinsleven, dat is onmogelijk om een andere redenen, namelijk, (geef een toelichting) Is de leerling in staat om onder begeleiding naar te school te reizen met het openbaar vervoer? -> ga naar onderdeel 8 4 MS

5 Zo ja, zijn ouders/verzorgers in staat om deze begeleiding te bieden?, dat leidt tot problemen in het gezinsleven, dat is onmogelijk om een andere redenen, namelijk (geef een toelichting) 8. Combinatie van vervoer Combinatie van vervoer is een mix van fiets, openbaar vervoer, auto en taxi in dezelfde week of verschillend vervoer voor verschillende periodes van het schooljaar Is er sprak van een combinatie van vervoer? -> ga naar onderdeel 9 Gaat het om een vaste verdeling voor iedere schoolweek? Ja, welk vervoer op welke dagen? Heenreis Terugreis Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Nee, leg uit welke soort vervoer u aanvraagt voor welke momenten/periodes Vrijdag 9. Opvangadres Het is mogelijk om de leerling na school op vaste dagen per week naar één ander adres te brengen dan waar de leerling woont. Dit adres mag maximaal 10 kilometer van het woonadres zijn en moet goed bereikbaar zijn. Het opvangadres kan bijvoorbeeld een buitenschoolse opvang, gastouder, familielid of naschoolse jeugdhulp zijn. Is er sprake van een opvangadres? -> ga naar onderdeel 10 Naam (persoon of organisatie + contactpersoon) Straat + huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Vaste dagen van de week (vervoer van school naar het opvangadres) 0 maandag 0 dinsdag 0 woensdag 0 donderdag 0 vrijdag 5 MS

6 10. Maatwerk en extra informatie Het kan zijn dat u niet al uw informatie en vragen kwijt kunt in dit formulier. Hierover gaan we graag met u in gesprek. 0 ik heb geen extra informatie of vragen, ik wil graag gebeld worden over deze aanvraag, ik wil graag worden uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek 11. Ondertekening Hierbij verklaar ik (aanvrager) dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats & datum Handtekening Ruimte voor extra toelichting of opmerkingen Let op! U aanvraag kan zonder handtekening niet in behandeling worden genomen. Dit betekent dat u uw digitale aanvraag zult moeten printen en ondertekenen. Vervolgens kunt u een gescande versie mailen naar leerlingenvervoer@houten.nl of de geprinte versie opsturen naar: Gemeente Houten T.a.v. leerlingenvervoer Postbus AD Houten 12. Beoordeling aanvraagformulier We zijn benieuwd wat u vindt van het aanvraagformulier. En of u tips hebt om het formulier te verbeteren. Welk rapportcijfer geeft u het aanvraagformulier? (omcirkel het cijfer) Tips om het formulier te verbeteren Als u hulp nodig heeft bij het invullen van het aanvraagformulier, dan kunt de gemeente Houten bellen ( ) en vragen naar het Sociaal Loket. Heeft u vragen over de aanvraag leerlingenvervoer, dan kunt u mailen naar leerlingenvervoer@houten.nl. Als u telefonisch contact wilt, dan kunt de gemeente Houten bellen en vragen naar leerlingenvervoer. Let op! We kunnen de aanvraag leerlingenvervoer alleen in behandeling nemen als wij een ingevulde schoolverklaring leerlingenvervoer hebben ontvangen. Dit formulier is te vinden op 6 MS