Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal"

Transcriptie

1 Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. Om je in te schrijven voor een activiteit van Stichting Wielewaal moet je 2 formulieren invullen: 1. Boekingsformulier bij iedere boeking 2. Aanmeldingsformulier + rolstoel- en hulpmiddelenbijlage eenmaal per kalenderjaar Toelichting boekingsformulier - Het boekingsformulier gebruik je om je op te geven voor een bepaalde activiteit. Op het boekingsformulier moet je voor een vakantie verschillende voorkeuren aangeven. Voor kinderthemaweken kun je je voor meerdere dagen / weken tegelijk opgeven. Afhankelijk van de vrije plaatsen word je op een vakantie of kinderthemaweek geplaatst. - Als je boeking definitief is, ontvang je een bevestiging in de vorm van een brief of factuur. - Voor iedere boeking die je bij de Wielewaal doet vul je een boekingsformulier in. Toelichting aanmeldingsformulier + rolstoel- en hulpmiddelenbijlage - Het aanmeldingsformulier bestaat uit 8 pagina s. Alle pagina s moeten ingevuld worden, anders wordt het formulier niet in behandeling genomen (tenzij anders vermeld). De Wielewaal heeft deze informatie nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. Ook is er een verklaring van je huisarts nodig. Wanneer dit niet is ingevuld kun je niet worden geplaatst op een activiteit! - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan de Wielewaal. - Het aanmeldingsformulier is in principe een kalenderjaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het aanmeldingsformulier in te sturen. Reservering Je kunt telefonisch, per of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij de Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Aandachtspunten vakanties - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor de grote hulpmiddelen als tillift, postoel, enz., maar ook voor incontinentiemateriaal, katheters, stomamiddelen, medicijnen en bijv. dieetproducten. In enkele accommodaties zijn hulpmiddelen aanwezig. Hierdoor kan het zijn dat je niet zelf voor alle hulpmiddelen hoeft te zorgen. De verpleegkundige zal dit enkele weken voor de vakantie met jou bespreken. Het oordeel van de verpleegkundige hierin is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen, omdat de (intensieve) zorg die je nodig hebt een grote aanspraak doet op de beperkte verpleegkundige zorg tijdens de vakantie. Deze situaties staan beschreven in de algemene voorwaarden voor vakanties van Stichting Wielewaal. Lees voor het invullen deze algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden in de vakantiegids en op Aandachtspunt kinderthemaweken - Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen en incontinentiemateriaal, moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de school aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Als de hulpmiddelen noodzakelijk blijken, ben je verplicht hier zelf voor te zorgen. Het oordeel van de verpleegkundige van de kinderthemaweek is bepalend. Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met de Wielewaal. We helpen je graag verder! (zie voor de recente contactgegevens Stichting Wielewaal

2 1 Persoonsgegevens Achternaam: Voornamen (voluit): Adres: Boekingsformulier Roepnaam: Postcode en woonplaats: Prov:. Telefoon: Mobiel: Geb.datum: Gesl.: M / V* 2 Boeking Voor welke activiteit(en) wil je je opgeven? 0 Vakantie Code data plaats (1e keus) Code data plaats (2e keus) Code data plaats (3e keus) 0 Kinderthemaweken Code plaats data dagen 0 ma 0 di 0 wo 0 do 0 vr Code plaats data dagen 0 ma 0 di 0 wo 0 do 0 vr Code plaats data dagen 0 ma 0 di 0 wo 0 do 0 vr Code plaats data dagen 0 ma 0 di 0 wo 0 do 0 vr Ben je al eerder met Stichting Wielewaal mee geweest? 0 Nee 0 Ja, de laatste keer in Is je aanmeldingsformulier 2008 al in bezit van Stichting Wielewaal? 0 Ja 0 Nee, ik voeg het bij dit boekingsformulier 3 Annuleringsverzekering voor vakanties De Wielewaal biedt bij vakanties de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten van de verzekering zijn: 4% van de reissom + 3,50 administratiekosten. Kosten van de verzekering worden verrekend met de 1 e betalingstermijn. Wil je een annuleringsverzekering afsluiten voor de geboekte vakantie? 0 Nee 0 Ja 4 Betaling Op welke manier wil je de activiteit(en) betalen? 0 Normaal 0 Vanuit PGB 0 Vanuit AWBZ (alleen kinderthemaweek) 0 Anders, nl. Naar welk adres moet de rekening gestuurd worden? Alleen invullen als anders dan bij onderdeel 1 Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: 5 Ondertekening Deelnemer / ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) gaan door het invullen van dit formulier akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en). Datum: Handtekening: Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist. Stichting Wielewaal

3 Naam: Geboortedatum: Aanmeldingsformulier - Dit aanmeldingsformulier moet eenmaal per kalenderjaar ingevuld worden en is geldig voor alle activiteiten die je gedurende dat jaar boekt. De Wielewaal vernietigt het formulier aan het eind van het kalenderjaar. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je de Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Lees voor het invullen de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden in de vakantiegids en op 1 Persoonsgegevens S.v.p. pasfoto bijsluiten Achternaam: Roepnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Prov.: Telefoon: Mobiel: Geb. datum: Gesl.: M / V BSN nummer (voorheen SoFi): Nationaliteit: Wettelijk gezag: zelf / ouder(s) / anders Woonsituatie: (pleeg)ouder(s) / woonvorm / zelfstandig / anders Welke soort beperking(en) heb je? 0 Lichamelijk 0 Zintuiglijk 0 Verstandelijk 0 ADHD 0 Autisme Spectrum Stoornis Toelichting: Handicap sinds geboorte: nee / ja Voor welke activiteit(en) wil je je aanmelden? Vul voor de boeking het boekingsformulier in 0 Vakantie 0 Kinderthemaweek 0 Beiden 2 Zintuigen Heb je problemen met: - gehoor: nee / ja, namelijk - zicht: nee / ja, namelijk - spraak: nee / ja, namelijk Op welke manier kun je communiceren? ADHD en/of Autisme? Ga verder bij onderdeel 5 3 Beweging Je gewicht in kg: Kun je staan?: nee / ja, zelfstandig / ja, met de volgende hulp: Kun je lopen?: nee / ja, zelfstandig / ja, met de volgende hulp: Zo ja, hoe lang binnen en buiten 4 Hulpmiddelen Let op: hulpmiddelen moet je zelf meenemen! Gebruik je hulpmiddelen voor: - lichamelijke verzorging: geen / postoel / douchestoel / tillift / overige, nl: - eten en drinken: geen / speciaal bestek / beker / rietjes / overige, nl: - overige: Stichting Wielewaal

4 5 Slaap en rust Slaap je overdag?: nee / ja, wanneer en hoelang? Gebruik je hulpmiddelen voor slapen?: geen / onrusthekken / speciaal matras / babyfoon / overige, nl: Wat gebeurt er als je te weinig slaap krijgt? (bijv. epilepsie) Kom je alleen naar kinderthemaweken? Ga verder bij onderdeel 6 Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? Word je snel wakker s nachts?: nee / ja Heb je s nachts hulp nodig? nee / ja Zo ja, welke en hoe vaak 6 Eten en drinken Heb je hulp nodig bij eten?: nee / ja, namelijk Heb je hulp nodig bij drinken?: nee / ja, namelijk Moet het eten op een speciale manier worden bereid (bijv. gemalen)? Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken: geen / speciaal bestek / beker / rietjes / overige, nl: Verslik je je wel eens?: nee / ja Zo ja, wat moet er dan gedaan worden? Eet je vegetarisch?: nee / ja Heb je een dieet?: nee / ja, namelijk Welke dingen mag je niet eten of drinken? Wat is daar de reden van? Zijn er alternatieven? Mag je alcoholische dranken? nee / ja, niet meer dan 7 Lichamelijke verzorging Vragen met * zijn voor kinderthemaweken niet van toepassing Heb je hulp nodig bij: * wassen/douchen: (bijna) volledig / gedeeltelijk / geen * aan/uitkleden: (bijna) volledig / gedeeltelijk / geen - toiletgebruik: (bijna) volledig / gedeeltelijk / geen ADHD en/of Autisme? Ga verder bij onderdeel 8 Op welke wijze ga je in en uit bed en naar het toilet? Ben je incontinent voor urine?: nee / overdag / s nachts / soms een ongelukje Ben je incontinent voor ontlasting?: nee / overdag / s nachts / soms een ongelukje * Hoe vaak krijg je ontlasting?: keer per week Gebruik je luiers / incontinentiemateriaal?: nee / overdag / s nachts Gebruik je uritips?: nee / ja Heb je een verblijfskatheter?: nee / ja Heb je een suprapubisch katheter?: nee / ja Moet je gekatheteriseerd worden?: nee / ja, namelijk keer per dag. Heb je hier hulp bij nodig en zo ja welke hulp? Op welke tijden word je gekatheteriseerd? Stichting Wielewaal 2

5 Heb je een stoma voor urine?: nee / ja Heb je een stoma voor ontlasting?: nee / ja Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig Moet 1 van de volgende handelingen worden uitgevoerd: blaas leegduwen / toucheren / darm spoelen / gebruik van laxeermiddelen/ anders Zo ja, hoe vaak per 24 uur: keer Heb je problemen rond de menstruatie?: nee / ja, namelijk 8 Omgang / gedrag Wat zou je graag in de vakantie / kinderthemaweek willen doen? Doe je graag spelletjes?: nee / ja namelijk Doe je graag dingen met een groep?: nee / ja Maak je makkelijk contact?: nee / ja Hoe kunnen wij je hierbij helpen? Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig? Heb je structuur nodig?: nee / ja Zo ja, op welke wijze? Is er gedrag (bv. drift/onrust/huilen) waar we op een speciale manier mee moeten omgaan?: nee / ja Wat doe je dan? Wat kunnen wij hieraan doen? Omcirkel vier, vijf of zes eigenschappen die het best bij je passen: ondernemend / afwachtend / groepsmens / einzelgänger / gevoelig / energiek / enthousiast / nuchter / stil / druk / avontuurlijk / humoristisch / geduldig / doorzetter / kritisch / zelfstandig / vrolijk. Neem je gemakkelijk zelfstandig beslissingen?: nee / ja Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat om je eigen wensen duidelijk te maken?: nee / ja Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat op stap te gaan zonder begeleiding?: nee / ja Ik wil graag de volgende hulp bij het omgaan met geld (meer antwoorden zijn mogelijk): geen / omrekenen van buitenlands geld / verdelen van geld over de dagen / betalen / in beheer houden. Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de seksualiteit (bijv. ontremd gedrag)?: nee / ja Zo ja, welke Heb je wel eens last van heimwee?: nooit / soms / vaak Zijn er dingen die we hieraan kunnen doen of laten? Kun je zwemmen?: nee / ja Zo ja, welke hulp(middelen) heb je hierbij nodig? Kun je fietsen?: nee / ja Zo ja, kun/mag je fietsen op de openbare weg?: nee / ja Zo ja, heb je hier begeleiding bij nodig?: nee / ja Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag: Stichting Wielewaal 3

6 9 Medisch Gebruik je medicijnen?: nee / ja, namelijk Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. voor ADHD, ritalin)?: nee / ja Indien ja, download of bestel het Protocol Opiaten Houd je je medicijnen in eigen beheer?: nee / ja Ben je autistisch?: nee / ja Zo ja, hoe uit zich dit? Heb je epilepsie?: nee / ja Zo ja, hoe vaak heb je een aanval? Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Waardoor wordt een aanval uitgelokt? Wat gebeurt er bij een aanval? Hoe lang duurt een aanval? Gebruik je medicijnen om een aanval te beëindigen? nee / stesolid / rivotril / anders, nl.: Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen / etenswaren?: nee / ja, namelijk Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen?: nee / ja, namelijk Waaruit bestaat de allergische reactie? benauwdheid / huiduitslag / anders, nl.: Heb je last van wagen-/luchtziekte?: nee/ ja Heb je suikerziekte? nee / ja Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? nee / ja Gebruik je sondevoeding?: nee / ja Zo ja, via porties / continu? Heb je een sonde via de neus of een PEG-sonde? Op welke tijdstippen gebruik je sondevoeding? Gebruik je voor de toediening een pomp? nee / ja Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg?: nee / ja Zijn er bijzonderheden omtrent ademhaling?: nee / ja Zo ja, welke handelingen moeten worden uitgevoerd? airstacken / vervangen tracheacanule / uitzuigen / beademing via mondbeademing / beademing via neuskap / beademing via tracheastoma / anders, nl Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? nee / ja Indien ja, stuur kopie mee en download of bestel het Protocol Reanimatieverklaring 10 Overige Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn? Stichting Wielewaal 4

7 11 Noodadres Indien aanwezig ook een mobiel nummer doorgeven! Noodadres tijdens de vakantie / kinderthemaweek: Naam: Telefoon: Adres: Mobiel nr: Woonplaats: Postcode: In welke relatie sta je tot het bovenstaande adres: 12 Zorggebruik Zorgverzekeraar: Huisarts: Tandarts: Apotheek: Specialisten: Naam: Naam: Naam: Polisnummer: Specialisme: Specialisme: Specialisme: 13 Bezwaar gebruik vakantiefoto s Heb je er bezwaar tegen als de Wielewaal vakantiefoto s waarop jij zichtbaar te zien bent gebruikt in haar publicaties? 0 Ja, daar heb ik bezwaar tegen Alleen mogelijk als je een pasfoto meestuurt 0 Nee, daar heb ik geen bezwaar tegen De Wielewaal behoudt zich het recht voor groepsfoto s te gebruiken voor publicatie 14 Ondertekening De formulieren zijn ingevuld door: Relatie tot de deelnemer: Bereikbaar onder telefoonnummer: Deelnemer / ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) gaan door het invullen van dit formulier akkoord met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de vakantie. Datum: Handtekening: Indien de deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist. Stichting Wielewaal 5

8 15 Artsenverklaring Het onderstaande gedeelte laten invullen door de huisarts! Let op: wanneer dit gedeelte niet is ingevuld door de huisarts én is voorzien van zijn/ haar stempel of handtekening kan de Wielewaal je niet plaatsen op een activiteit. Naam cliënt: Geboortedatum: Welke diagnoses zijn er gesteld? Hoofddiagnose: Nevendiagnosen: Welke medicatie gebruikt de vakantieganger en in welke dosering? Met welke complicaties moet rekening worden gehouden? Zijn er afspraken omtrent reanimatie? Nee / ja. Zo ja, welke? Naam arts: Telefoon: Datum: Handtekening arts: Stichting Wielewaal 6

9 Rolstoel- en hulpmiddelenbijlage ADHD en/of Autisme of kom je alleen naar kinderthemaweken? Dan hoef je deze bijlage niet in te vullen. De gegevens van onderstaande bijlage hebben we nodig om de vakanties zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Neem de tijd om de onderstaande vragen nauwkeurig in te vullen. Niet kloppende gegevens kunnen leiden tot problemen tijdens de vakantie, het achterblijven van hulpmiddelen en/of het niet mee kunnen op vakantie. 1 Neem je een rolstoel mee? Nee ga naar vraag 2 Ja 1.1 Is je rolstoel in minibus of touringcar te bevestigen met standaard Biermanklem? Nee (Dan kun je niet in je rolstoel vervoerd worden, zie algemene voorwaarden!) Ja 1.2 Heb je tilhulp nodig bij transfer van rolstoel naar stoel? Nee Ja 1.3 Welk type rolstoel neem je mee? Duwrolstoel inklapbaar, geef de afmetingen L*B*H (cm) kg ga naar vraag 2 Duwrolstoel niet inklapbaar / rolstoel met hulpmotor Elektrische rolstoel 1.4 Gewicht van de rolstoel kg 1.5 Kruis aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden Hoofdsteun Voetensteun(en) Wielen Blad Kuip anders, nl 1.6 Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven aangekruiste onderdelen: L x B x H 1.7 Heeft de rolstoel een accu? Nee ga naar vraag 2 Ja droge accu natte accu cm Stichting Wielewaal 7

10 2 Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas)? Hierbij geldt dat hulpmiddelen zelf meegenomen moeten worden naar de locatie (zie algemene voorwaarden). Wanneer er thuis gebruik van wordt gemaakt, moet het hier dus ook worden opgegeven. Nee ga naar vraag 3 Ja Kruis aan welke en geef het gewicht en de afmetingen op in kleinste toestand. (L x B x H). Tillift: gewicht kg, afmetingen in cm Postoel: gewicht kg, afmetingen in cm Rollator: gewicht kg, afmetingen in cm Matras: gewicht kg, afmetingen in cm Reserve duwrolstoel: gewicht kg, afmetingen in cm Anders nl gewicht kg, afmetingen in cm 3 Heb je nog andere hulpmiddelen mee in koffers of tassen waardoor je bagage meer weegt? Nee ga naar vraag 4 Ja Omschrijving gewicht 4 Kun je in een busstoel of vliegtuig stoel zitten (met gordel om)? Ja, geen probleem Ja, maximaal.. uur in busstoel Nee, absoluut niet Tijdens een busreis is het niet mogelijk om alle vakantiegangers in hun eigen stoel te laten zitten. Op basis van de hier ingevulde informatie wordt bepaald wie wel -/ niet in zijn eigen stoel blijft zitten. De Wielewaal hanteert hierbij het uitgangspunt dat zoveel mogelijk mensen gebruik maken van een busstoel in het kader van de veiligheid. Alle hulpmiddelen moeten tijdens de vakantie zelf meegenomen worden. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! Wanneer dit niet volgens afspraak gebeurt, kun je niet mee op vakantie. Zie ook de algemene voorwaarden in de gids. Controleer voor het opsturen of alle pagina s van het formulier volledig zijn ingevuld. Stichting Wielewaal 8

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering? REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen)

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen) AANMELDINGSFORMULIER 2016 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier 2015

Aanmeldingsformulier 2015 2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag

Nadere informatie

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland in en INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Avontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten

Avontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan te melden

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Inschrijfformulier B.S. De Schakel en St. Lambertus

Inschrijfformulier B.S. De Schakel en St. Lambertus Inschrijfformulier B.S. De Schakel en St. Lambertus NIET INVULLEN A.U.B. De leerling wordt definitief geplaatst in groep: met ingang van: bij groepsleerkracht: met als wegingsfactor: Algemene gegevens

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie

Aanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Aanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Het Zwanenbos

Aanmeldingsformulier Het Zwanenbos Aanmeldingsformulier Het Zwanenbos Kerkenbos 24-26 2716 PH Zoetermeer Tel. 079-3517688 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsboekje zo volledig mogelijk invullen en ondertekenen.

Nadere informatie

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon

Nadere informatie

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl)

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Openbare basisschool De 9 Wieken Het Hooge Heem 1, 9951 BT Winsum telefoon: 0595 441269 e-mail: obsde9wieken@lauwerseneems.nl

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren

Aanmeldingsformulieren Aanmeldingsformulieren Datum inschrijving: Gegevens leerling Datum leerplicht: Er wordt toelating gevraagd voor groep Naam: Roepnaam: Datum uitschrijving: Voornamen: geslacht:m/v Geb.datum : Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers NB: Graag digitaal invullen of met BLOKLETTERS NB: vergeet kopie ID-bewijs van kind niet! Datum

Nadere informatie

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling Inschrijfpakket A Leerlinggegevens Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres Postcode Woonplaats Gemeente Land Tel.nr. Mobiel e-mailadres leerling Geslacht Nationaliteit

Nadere informatie

Geachte ouder, verzorger, voogd,

Geachte ouder, verzorger, voogd, Geachte ouder, verzorger, voogd, Hartelijk dank voor uw belangstelling voor deze school van de VCPO Noord-Groningen. Hopelijk heeft u een goede indruk gekregen. Als u uw kind voor deze school wilt aanmelden,

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling

O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling AGB code Zorgverlener 94-007364 AGB code Praktijk 94-56552 Drs. Jan M.C. Clemens Aanmeldingsformulier ouders/verzorgers Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje

Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal

Nadere informatie

ECLG expertisecentrum leren & gedrag

ECLG expertisecentrum leren & gedrag ECLG expertisecentrum leren & gedrag DYSLEXIE Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen: Gegevens ouder/verzorger/voogd Achternaam

Nadere informatie

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2015 Geachte deelnemer,

Nadere informatie

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s) / verzorger(s) van. vragen

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Inschrijfformulier (vertrouwelijk)

Inschrijfformulier (vertrouwelijk) . Rijneiland 2 3984 MA Odijk Tel. : 030-6563030 e-mail: nicolaasschool@nicolaasschool-odijk.nl www.nicolaasschool-odijk.nl Inschrijfformulier (vertrouwelijk) Gegevens kind Achternaam :.. Straat :.. Huisnr.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk invullen en ondertekenen. Vragen die niet van toepassing

Nadere informatie

Hoewel de programma s inhoudelijk op diverse programma onderdelen verschillen, zijn de belangrijkste onderdelen wel gelijk, nl:

Hoewel de programma s inhoudelijk op diverse programma onderdelen verschillen, zijn de belangrijkste onderdelen wel gelijk, nl: Beste ouders/verzorgers 3 e klas, Het schooljaar vordert rap, en inmiddels is het tijd om het leukste onderdeel van de schoolcarrière van uw kind aan te mogen kondigen de buitenland reis! Dit jaar zullen

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens:

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens: Inschrijfformulier In te vullen door de school Datum aanmelding: Eerste schooldag: Oude school / BRIN-nummer Paraaf administratie: Komt in groep: Gewicht: Leerlinggegevens: Roepnaam: Achternaam: Voornamen:

Nadere informatie

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

samenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie.

samenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie. aanmeldingsformulier Gegevens leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: voorletters: Voornamen: Roepnaam: (meisje/jongen*) Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst: Broer/zus in groep: /N.V.T.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Begeleid Zelfstandig Wonen Individuele begeleiding Volledig Pakket Thuis Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Afdeling

Nadere informatie

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Contactpersoon E.J. de Jonge-Kleppe Hoflaan 37 2926 RC Krimpen a/d IJssel (0180) 51 66 72 cvb.gasten.gb@vakantiewekenvbgg.nl Krimpen aan den IJssel,

Nadere informatie

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis.

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Beste, De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren

Nadere informatie

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent 1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen

Nadere informatie

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier INSCHRIJFFORMULIER Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier Aan de ouders die hun kind in willen schrijven op de Van der Muelen-Vastwijkschool. Het blijkt steeds vaker dat ouders het inschrijfformulier

Nadere informatie

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs: Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar

Nadere informatie

Mocht u nog geen gesprek hebben gehad met een van de leidinggevenden, dan bent u van harte welkom.

Mocht u nog geen gesprek hebben gehad met een van de leidinggevenden, dan bent u van harte welkom. Aan belangstellenden voor Het Kristal Fijn dat u belangstelling heeft voor Het Kristal. Hierbij ontvangt u een aanmeldingspakket. Het pakketje bevat een aanmeldingsformulier en een aantal bijlagen. Mocht

Nadere informatie

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Geboortedatum: M / V Adres: Woonplaats: Telnr : Zorgverzekeraar: Verzekeringsnr: BSN : Datum overplaatsing: Van : afd: Naar : Contactpersonen van de patiënt

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Inschrijfformulier Da Vinci

Inschrijfformulier Da Vinci Gegevens van de leerling Datum aanmelding:. (invullen door administratie) Achternaam : Voorvoegsels : Roepnaam : Andere voornamen : Geslacht : jongen/meisje Geboortedatum : Adres : Postcode : Woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer 1 Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Waarom dit formulier? U heeft zich ziekgemeld. U en uw werkgever moeten er nu alles aan doen om u zo snel mogelijk weer aan het werk te helpen.

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Sofinr./BSN Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Godsdienst 1e nationaliteit 2e nationaliteit

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier de Zevensprong

Aanmeldingsformulier de Zevensprong Aanmeldingsformulier de Zevensprong Hierbij meld ik mijn zoon/dochter/... aan als leerling van de Zevensprong, school voor SO en VSO aan ZML. Tevens geef ik hierbij toestemming tot het doen van onderzoek

Nadere informatie

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten.

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten. www.lauwerseneemspo.nl OBS Klinkenborg Pastorieweg 6 9995 PN Kantens Tel. 0595-551788 Website: www.obsklinkenborg.nl e-mail: obsklinkenborg@lauwerseneems.nl Beste ouder, verzorger, Hartelijk dank voor

Nadere informatie

Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016

Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven Deel 1, in te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht man vrouw Achternaam Geboortedatum

Nadere informatie

Sollicitatieformulier Gold Security

Sollicitatieformulier Gold Security Dit sollicitatieformulier uitprinten en in BLOKLETTERS invullen. Vervolgens opsturen naar Gold security, Postbus 489, 6000 AL Weert. Svp TWEE recente pasfoto s bijsluiten! Indien een vraag niet op u van

Nadere informatie

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de re-integratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen

Nadere informatie

Leerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam:

Leerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Aanmeldingsformulier Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) Onderwijs sinds: Datum van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Naam ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en)* Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer / mobiel nummer

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl

Nadere informatie

Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door

Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van

Nadere informatie

Achternaam: Voorna(a)men: Roepnaam: Straat / huisnummer: Postcode: Tel. Mobiel: adres: Nationaliteit: Geboorte datum: M / V Geboorteplaats:

Achternaam: Voorna(a)men: Roepnaam: Straat / huisnummer: Postcode: Tel. Mobiel:  adres: Nationaliteit: Geboorte datum: M / V Geboorteplaats: Inschrijfformulier Personalia leerling Achternaam: Voorna(a)men: Roepnaam: Straat / huisnummer: Postcode: Plaats: OBS De Komeet Bovenbouw Jupiterstraat 141 1562 WP Krommenie 075-6283240 Onderbouw Neptunuslaan

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? Vlieger 1 Papaverweg 57 8042 ED Zwolle Vlieger 2 Buckhorstlaan 50 8043 RL Zwolle Vlieger 3 Ingelandhof 1 8043 EC Zwolle Vlieger

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS C.J. van Rootselaarschool - P.C.O. Gelderse Vallei

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS C.J. van Rootselaarschool - P.C.O. Gelderse Vallei AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Van Noortstraat 42, 3864 EV Nijkerkerveen, 033-2571968, www.rootselaarschool.nl, info@rootselaarschool.nl Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer van het gezin Geslacht M / V* Geboortedatum

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER DATUM AANMELDING GEGEVENS KIND. Roepnaam. Voornamen. Telefoonnummer Geheim nummer 0 ja / 0 nee

INSCHRIJFFORMULIER DATUM AANMELDING GEGEVENS KIND. Roepnaam. Voornamen. Telefoonnummer Geheim nummer 0 ja / 0 nee INSCHRIJFFORMULIER DATUM AANMELDING GEGEVENS KIND Voorvoegsels Roepnaam Voornamen Geslacht Straatnaam Geboortedatum Huisnummer Telefoonnummer Geheim nummer Geboorteplaats SOFI nummer (ofwel burgerservicenummer)

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:

Nadere informatie

Aanmeld/inschrijfformulier OBS De Saffier

Aanmeld/inschrijfformulier OBS De Saffier Blad 1 Aanmeld/inschrijfformulier OBS De Saffier Sofinummer kind (= Persoons Gebonden Nummer, bestaat uit 9 getallen): kopie sofi- formulier ingeleverd: ja nee Achternaam Voorvoegsels Roepnaam Voornamen

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER 40 WEKEN OBESE CENTRUM PROGRAMMA Vul ook 3 dagen van het eetdagboek in. ADRES GEGEVENS

INTAKEFORMULIER 40 WEKEN OBESE CENTRUM PROGRAMMA Vul ook 3 dagen van het eetdagboek in. ADRES GEGEVENS ADRES GEGEVENS Adres: Postcode + Plaats: Telefoon: Privé: Mobiel: E-mailadres PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortedatum: Beroep: Aantal dagen/uren per week: Dagen: Uren: Bank/giro rekening: (IBAN) Ziektekostenverzekering:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier o.b.s. De Hasselbraam

Aanmeldingsformulier o.b.s. De Hasselbraam Niet invullen a.u.b. Schoolloopbaan: Inschrijfdatum: Weging: Groep: Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Aanmeldingsformulier o.b.s. De Hasselbraam Postbus 144 9350 AC Leek De Knip 1B 9351 XZ

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten.

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten. www.lauwerseneemspo.nl OBS Klinkenborg Pastorieweg 6 9995 PN Kantens Tel. 0595-551788 Website: www.obsklinkenborg.nl e-mail: obsklinkenborg@lauwerseneems.nl Beste ouder, verzorger, Hartelijk dank voor

Nadere informatie

Hoe om te gaan met medicijngebruik in de klas?

Hoe om te gaan met medicijngebruik in de klas? Hoe om te gaan met medicijngebruik in de klas? Wat doe je als een ouder je vraagt om op bepaalde tijdstippen medicijnen te verstrekken aan een kind? Hoe handel je als een ouder vraagt of je een medische

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier vierjarigen

Aanmeldingsformulier vierjarigen Aanmeldingsformulier vierjarigen Gegevens van Uw kind Achternaam: Roepnaam:. Voornamen: Jongen / Meisje Geboortedatum: Geboorteland:. Adres:.. Woonplaats:... Geboorteplaats. Nationaliteit:. Postcode:....

Nadere informatie