Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Transcriptie

1 Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen worden voor eventuele vragen? * Met de cliënt zelf * Anders; namelijk: Naam: Heer/ Mevrouw Mobiel tel. nummer: Cliëntgegevens 1. * Achternaam: * Heer/ Mevrouw * Voorletters: * Geboortedatum: 2. * Achternaam: * Heer/ Mevrouw * Voorletters: * Geboortedatum: Huidige adres: Geef op pagina 2 t/m 7 enkel uw wijzigingen weer. Graag ontvangen wij van u de wijzigingsformulieren volledig retour. Let op: Wij zullen enige tijd nodig hebben om uw wijzigingen volledig te verwerken. Daarom verzoeken wij u uw wijzigingen tijdig door te geven. Opmerkingen (in te vullen door medewerker Pieter van Foreest) spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren * Verplicht 1/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF

2 Reden wijziging personenalarmering Wijziging Cliëntgegevens Ga verder naar 1 Verhuizing: U wilt de alarmering meeverhuizen Ga verder naar 1 en 4 Geplande verhuisdatum: Wijzigen of aanpassen gegevens van contactpersonen Ga verder naar 2a en/of 2b Aanpassen van medische gegevens Ga verder naar 3 Wijzigen van technische gegevens Ga verder naar 4 Echtgenoot/partner verhuist naar woonzorgcentrum/verpleeghuis Ga verder naar 1a Echtgenoot/partner heeft geen alarmering meer nodig Ga verder naar 1a Overlijden van echtgenoot/partner Ga verder naar 1b Wijziging van zorgverzekeraar. Geef hier de naam van uw oude en nieuwe zorgverzekeraar aan: oude zorgverzekeraar: nieuwe zorgverzekeraar: Anders. 1 Wijziging(en) cliëntgegevens 1. Achternaam: Burgerlijke Staat: 2. Achternaam: Burgerlijke Staat: Bij verhuizing vul ook 4a t/m 4h in. Huisnummer: Woonplaats: Mobiel tel. nummer: Rekeningnummer: 1a Overstappen van echtpaar/partnerabonnement naar regulier (1-persoons) abonnement Indien u wilt overstappen van een echtpaar/ partner abonnement naar een regulier (1 persoons) abonnement vragen wij u om hier de gegevens van de cliënt in te vullen die geen gebruik meer maakt/ wil maken van personenalarmering. Achternaam: Geboortedatum: Bovenstaande cliënt zal uit onze registratie voor alarmeringscliënten worden gehaald. Wij zullen het abonnement omzetten naar een 1- persoonsabonnement. Indien u wilt overstappen van een 1- persoonsabonnement naar een echtparenabonnement, vragen wij u om een nieuw aanmeldingsformulier voor echtparen/ partners in te vullen. * Verplicht 2/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF

3 1b Bij overlijden Bij overlijden van echtgenoot/ partner verzoeken wij u om onderstaande gegevens van de overledene in te vullen: Achternaam: Geboortedatum: Wij willen u condoleren met het verlies van uw dierbare. Wij zullen het abonnement omzetten naar een 1- persoonsabonnement. 2 Wijziging(en) contactgegevens contactpersonen 2a Alarmering met professionele opvolging: Wijzigingen contactgegevens van contactpersonen Wie kan gewaarschuwd worden in geval van nood voor overleg en informatieverstrekking? Contactpersoon 1 * Naam: * Heer/ Mevrouw * Voorletter: * Relatie tot de cliënt: Huisnummer: * Woonplaats: Mobiel tel.nummer: Contactpersoon 2 * Naam: * Heer/ Mevrouw * Voorletter: * Relatie tot de cliënt: Huisnummer: * Woonplaats: Mobiel tel.nummer: * Verplicht 3/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF

4 3 Wijziging(en) medische gegevens Geef aan welke medische gegevens gewijzigd zijn. Cliënt 1 3.1a Omcirkel uw keuze. Zicht Goed Gehoor Goed Spraak Goed Mobiliteit Goed Matig Matig Matig Matig Slecht Slecht Slecht Slecht Blind Doof Afasie 3.1b Gebruikt u een hulpmiddel? Ja Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? : 3.1c Heeft u last van: Diabetes COPD Hoge/Lage* bloeddruk (*doorstrepen wat niet van toepassing is) Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen van een hersenbloeding (CVA) of TIA 3.1d Zijn er andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie? 3.1e Gebruikt u specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze? 3.1f Naam huisarts: Plaats: 3.1g Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: * Verplicht 4/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF

5 Cliënt 2 3.2a Omcirkel uw keuze. Zicht Goed Gehoor Goed Spraak Goed Mobiliteit Goed Matig Matig Matig Matig Slecht Slecht Slecht Slecht Blind Doof Afasie 3.2b Gebruikt u een hulpmiddel? Ja Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? : 3.2c Heeft u last van: Diabetes COPD Hoge/Lage* bloeddruk (*doorstrepen wat niet van toepassing is) Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen van een hersenbloeding (CVA) of TIA 3.2d Zijn er andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie? 3.2e Gebruikt u specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze? 3.2f Naam huisarts: Plaats: 3.2g Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: * Verplicht 5/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF

6 4 Wijziging(en): Technische gegevens telefoonaansluiting Bij verhuizing onderstaande gegevens invullen.het betreft de situatie in uw nieuwe woning 4a Hoeveel vaste telefoontoestellen heeft u in uw nieuwe woning? Aantal: 4b Moet er eerst een '0' gedraaid worden voordat u naar buiten belt? Ja 4c Wat voor telefoonverbinding heeft u in uw nieuwe woning? Analoog Digitaal Indien analoog, ga verder naar 3d Indien digitaal, ga verder naar 3f Belangrijk! Een analoge aansluiting biedt de hoogste kwaliteit voor een storingsvrije verbinding met de alarmcentrale. Een digitale aansluiting is afhankelijk van de doorgifte van het digitale signaal van uw provider. In geval er een storing optreedt bij uw provider, is het niet mogelijk om contact te maken met de alarmcentrale. (zie ook de algemene voorwaarden voor belangrijke informatie) 4d Heeft u een contactdoos / contactdozen voor telefonie? (zie afbeelding) Ja 4e Waar in de nieuwe woning bevindt / bevinden deze zich? Ga verder naar 3h. 4f Waar in de nieuwe woning bevindt zich het modem? 4g Heeft uw modem een poort voor een zgn. analoge lijn aansluiting? Vraag dit eventueel na bij uw provider. Ja 4h Heeft u een vrije wandcontactdoos binnen enkele meters van de telefoonaansluiting? (zie afbeelding) Ja * Verplicht 6/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF

7 5 Ondertekening De algemene voorwaarden personenalarmering maken onderdeel uit van het abonnement. Om de wijziging in behandeling te nemen vragen wij u om dit wijzigingsformulier te ondertekenen; * Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger: * Datum: * Plaats: Pieter van Foreest CliëntenService Postbus AC Delft T: E: clientenservice@pietervanforeest.nl * Verplicht 7/7 Wijzigingsformulier personenalarmering echtpaar/ partners PvF