O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:

Transcriptie

1 1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats: Evt. mobiel Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw: Burgerlijke staat: Huisarts: Tel. huisarts: Woonsituatie: O woning O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders: Toegang: O sleutelkluis (4-cijferig) Code: O nummertableau Code: O huissleutel

2 2 van 5 Aansluiting Alarmopvolging Professioneel: O telefoonaansluiting O mobiele GSM telefoon O internet ( telefoon via internet) O ja, direct (U dient hiervoor zelf een contract af te sluiten) O pas inzetten bij afwezigheid onderstaande contactpersonen O nee Naam instelling: Contactpersoon: Bijzonderheden: Eigen contactpersonen zijn noodzakelijk wanneer er geen professionele achterwacht is. Eigen contactpersoon 1 Eigen contactpersoon 2

3 3 van 5 Eigen contactpersoon 3 Gegevens die van belang zijn voor het afhandelen van alarmoproepen en eventuele inzet Medicatie/locatie medicatie: Hulpmiddelen: Zintuiglijke problemen: Ziektebeelden (b.v. diabetes, epilepsie): Inschatting zelfzorgzaamheid:* O gehoorproblemen O zichtproblemen O problemen met spreken O niveau 0: Volledig vermogen tot persoonlijke zorg. O niveau 1: Heeft apparaten of hulpmiddelen nodig. O niveau 2: Heeft hulp of begeleiding van anderen nodig. O niveau 3: Heeft apparaten/hulpmiddelen en begeleiding nodig. O niveau 4: Is volledig van anderen afhankelijk. * Eten, wassen, toiletgang, kleden, verzorging uiterlijk, algehele mobiliteit, koken, huishouden en boodschappen doen. Indien noodzakelijk; contactpersoon van cliënt voor het afhandelen van zaken Postcode: Woonplaats:

4 4 van 5 Gemachtigd voor waarnemen zaken: O ja O nee Handtekening gemachtigde: Gewenste alarmering O Personenalarmering standaard (analoog) 9,95 O Mobiele personenalarmering 14,95 Huurprijs per maand Dit is nodig wanneer er geen vaste telefoonlijn is. U dient in dit geval zelf een simkaart aan te schaffen met een abonnement of u kunt via ons een abonnement voor de simkaart afsluiten. O Simkaartabonnement 10,- per maand + 15,- eenmalige aansluitkosten. O Infrarood bewegingsmelder 22,50* ( 12,55+ 9,95) O Bedmat alarm 24,50* ( 14,55 + 9,95) O Stoelmat alarm 26,00* ( 16,05+ 9,95) O Koolmonoxide (CO) detector 20,50* ( 10,55 + 9,95) O Rookdetector 15,50* ( 5,55 + 9,95) O Warmtedetector 20,00* ( 10,05 + 9,95) O Voordeurbewaking/dwaaldetectie 15,95* ( 6,00 + 9,95) X Meldbankkosten ZCN 6,00** Aanschaf kluis Kosten O Masterlock kluis 5415 zonder montage 43,00*** O Masterlock kluis 5415 met montage 53,00*** U kunt bij een kluisbestelling hier een zelfgekozen 4-cijferige kluiscode noteren: * Dit is inclusief personenalarmering standaard welke noodzakelijk is voor de werking van de apparatuur. Hierbij wordt ook een alarmdrukker geleverd. Wanneer er geen vaste telefoonlijn is worden deze kosten verhoogd met 5,00 per maand i.v.m. het plaatsen van duurdere mobiele personenalarmeringsapparatuur. (Wanneer er meerdere sensoren worden besteld, wordt er maar eenmalig 9,95 voor de personenalarmering in rekening gebracht). ** Wanneer de personenalarmering moet melden naar meldbank ZCN dient deze optie te worden aangevinkt. Dit is bij professionele achterwacht en/of meerdere contactpersonen. *** Deze prijs is in combinatie met de plaatsing van personenalarmering.

5 5 van 5 De plaatsingskosten bedragen voor de personenalarmering 75,- inclusief voorrijkosten. De plaatsingskosten voor de overige alarmeringen bedragen 149,- exclusief voorrijkosten 0,48 per km. (Dit is inclusief personenalarmering). Bij een spoedplaatsing binnen vijf werkdagen worden er 50,- extra installatiekosten in rekening gebracht. De normale doorlooptijd bij plaatsing is 10 werkdagen. De minimale huurtermijn is 6 maanden. De plaatsingskosten + de eerste 3 maanden huur worden in één keer geïncasseerd. Ons werkgebied is Groningen, Friesland (m.u.v. de eilanden), Drenthe, Overijssel, Flevoland en Gelderland. Voor plaatsingen buiten deze regio s worden extra uren ( 60 per uur en reiskosten ( 0,48 per km) in rekening gebracht. Hierbij machtig ik Stichting Welthuus om de aangegeven kosten en het maandelijkse tarief te incasseren middels automatische incasso. IBAN: Datum: Handtekening cliënt of gemachtigde: