INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING"

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING Persoonlijke gegevens + voorletters :...0 M 0 V Adres :... 0 woning 0 flat 0 complex* *centrale toegang 0 ja 0 nee Postcode + plaats :... Telefoon :... adres:... Geboortedatum :... BSN (Burger Service Nummer) Ziektekostenverzekeraar* :...(verplicht) :... Polisnummer:... IBAN-rekeningnummer :.. Aansluiting telefoon : 0 analoog (normale telefoonlijn) 0 Digitaal 0 Glasvezel Gewenste code sleutelkluisje :. (bestaande uit vier cijfers) Woonsituatie huisgenoot : 0 samenwonend 0 alleen wonend :... Geb.dat.:... 0 M 0 V Relatie tot cliënt :... Huisarts huisarts :... Adres :... Postcode + plaats :... Telefoon :... Tel. Huisartsenpost :... Indien dit formulier wordt ingevuld door een ander dan de aanvrager (cliënt) van personenalarmering: Telefoon :... 0 M 0 V :... adres:... Relatie tot cliënt :. * U moet zelf bij uw zorgverzekeraar een declaratieformulier aanvragen mocht u in aanmerking willen komen voor vergoeding van de alarmeringskosten. Dit geldt niet voor Agis verzekerden, daarvoor doet VitrasCMD de aanvraag op basis van de gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens. Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen! 1

2 Contactpersonen (s.v.p. volledig invullen) Deze personen zijn bereid in geval van nood binnen 20 minuten gehoor te geven aan de hulpoproep en in het bezit te zijn van de code van het sleutelkluisje. contactpersoon 1: :... 0 M 0 V Adres :... Postcode :...Woonplaats:... Telefoon/mobiel 1 :... Telefoon/mobiel 2:. Relatie tot cliënt :... contactpersoon 2: :... 0 M 0 V Adres :... Postcode Telefoon/mobiel 1 :...Woonplaats:... :...Telefoon/mobiel 2: Relatie tot cliënt :... contactpersoon 3 :... 0 M 0 V Adres :... Postcode Telefoon/mobiel 1 :...Woonplaats:... :...Telefoon/mobiel 2:... Relatie tot cliënt :... 2

3 FORMULIER PERSONENALARMERING MEDISCHE GEGEVENS cliënt Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burger Service Nummer (verplicht) 1. Medische situatie Ja Nee A COPD B DM type 1 (insuline afhankelijk) C Epilepsie D Hartfalen (zoals angina pectoris) E Ernstige slechthorendheid (kan telefoon niet verstaan) F Carcinoom met metastasen G CVA H TIA I Decompensatie cordis 2. Lichamelijke situatie Goed Mati g Slecht A Gehoor B Gezicht C Spraak D Armfunctie E Handfunctie F Beenfunctie Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar Gebruikt u hartmedicatie onder de tong / insuline / bloedverdunners? (omcirkelen) Ja Nee Denkt u in aanmerking te komen voor een medische indicatie? Is er sprake van een verhoogd valrisico? Heeft u een evenwichtstoornis? Hulpmiddelen: rollator / rolstoel / overig (omcirkelen) Bedlegerig: niet / deels / totaal (omcirkelen) Incontinent Catheter 4. Psychosociale situatie Ja Nee Vergeetachtig Angstig Eenzaam Datum: Handtekening: Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen! 3

4 Ondertekening en machtiging Personenalarmering Hieronder vindt u het ondertekenings- en machtigingsformulier voor personenalarmering van VitrasCMD. Bij het eerste kopje 1. Alarmering dient u akkoord te gaan met alle drie de punten. Wanneer u dat niet doet is plaatsing niet mogelijk! Wanneer u ook een sleutelkluisje geplaatst krijgt, vragen wij u ook akkoord te gaan met alle punten onder het tweede kopje 2. Sleutelkluisje. Bij het kopje 3. Abonnee vragen wij u een keuze te maken uit de 3 mogelijkheden. Uw gegevens Achternaam + voorletters Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats IBAN-rekeningnummer 1. Alarmering 0 Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als gegevens wijzigen, dan breng ik VitrasCMD hier binnen uur van op de hoogte. 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om de abonnementskosten van de personenalarmering, zoals terug te vinden op de prijslijst personenalarmering, van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de aansluitkosten ad 67,50 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 2. Sleutelkluisje 0 Ik verklaar hierbij akkoord te gaan met de plaatsing van het sleutelkluisje van VitrasCMD. Ik zorg dat er altijd een voordeursleutel aanwezig is in het sleutelkluisje. 0 Ik verleen hierbij toestemming om ten behoeve van alarmopvolging met acute zorginzet, de code van het sleutelkluisje door te geven aan de betreffende medewerkers (medewerkers van VitrasCMD en/of de Regionaal Ambulance Vervoer Utrecht). 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de de kosten van het sleutelkluisje ad 69,95 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 3. Abonnee Bent u abonnee van het VitrasCMD Servicepakket? 0 Ja, klantnummer: naam pashouder: 0 Nee, ik meld mij aan als abonnee van het Servicepakket van VitrasCMD en kom direct in aanmerking voor 10% korting op de aanvullende diensten van VitrasCMD. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank en om het verschuldigde bedrag ad 17,95 (prijspeil 2014) per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven. Tevens geef ik mijn bank hiermee toestemming om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Nee, ik meld mij niet aan als abonnee van het Servicepakket van VitrasCMD en ik wens niet in aanmerking te komen voor 10 % korting op de aanvullende diensten van VitrasCMD. *Als u het niet eens bent met deze afschrijving(en) kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Datum: Handtekening: Eenmalige en doorlopende SEPA machtiging (in te vullen door medewerker Personenalarmering) incassant Stichting Vitras/CMD Adres incassant Postbus 1235 Postcode incassant 3430 BE Woonplaats incassant Nieuwegein Incassant ID NL30ZZZ Kenmerk doorlopende machtiging Personenalarmering Kenmerk eenmalige machtiging Personenalarmering Kenmerk machtiging Servicepakket 4

5 Informatie personenalarmering VitrasCMD Wat is personenalarmering? VitrasCMD personenalarmering biedt u een eenvoudig hulpsysteem dat u in staat stelt zelfstandig te blijven wonen omdat u in noodsituaties altijd hulp kunt inroepen op elke plek in uw woning. Voor wie is het bedoeld? Personenalarmering is bedoeld voor mensen die door hun lichamelijke of geestelijke conditie meer risico lopen dan anderen, en zich daardoor onveilig en kwetsbaar voelen. Wat is ervoor nodig? - Een telefoonaansluiting en een stopcontact op maximaal 1,25 meter van de telefoonaansluiting. - Drie contactpersonen die in het bezit zijn van een sleutel en/of de code van uw sleutelkluisje. - Sleutelkluisje met sleutel, zodat contactpersonen en hulpverleners toegang tot uw woning kunnen hebben. Hoe krijgt u hulp in een noodgeval? U kiest drie contactpersonen die uw woning middels de sleutel kunnen betreden. Dit kunnen uw buren, familieleden of kennissen zijn. Wanneer u alarm maakt, worden zij door de medewerkers van de alarmcentrale gewaarschuwd en gevraagd naar uw huis te gaan om hulp te bieden. Het kan echter ook zo zijn dat de centralist inschat dat er professionele hulp nodig is, dan wordt er direct een verpleegkundige of een ambulance in geschakeld. Hoe werkt het alarmapparaat? U huurt van VitrasCMD een alarmapparaat dat in verbinding staat met een zendertje aan een halshanger of polsband. Het alarmapparaat wordt door onze technische medewerker aangesloten op uw telefoontoestel. Het zendertje moet u in huis altijd bij u dragen. Indien u in een noodgeval hulp nodig heeft, maakt u door een druk op de knop van de halshanger contact met de alarmcentrale. Er komt dan een open spreek- /luisterverbinding tot stand en u krijgt contact met een deskundige medewerker van de alarmcentrale. Bij de centrale is direct zichtbaar wie op de alarmknop heeft gedrukt én uw gegevens zijn meteen voor de centralist zichtbaar én er is 24 uur per dag een verpleegkundige aanwezig om uw hulpvraag te kunnen beoordelen Dag en nacht een veilig gevoel! 5

6 Bijzonderheden - U mag uw voordeur niet op de knip of de ketting doen. Uw contactpersonen kunnen in geval van nood dan niet met de sleutel binnenkomen. - Middels een vrijwaring geeft u toestemming dat in noodgevallen de woning via de sleutel uit het sleutelkluisje toegankelijk is voor hulpverleners en/of politie. De aanmelding Iedereen kan zich aanmelden door bijgevoegd aanmeldingsformulier in te vullen en te retourneren. Proefalarm en huurovereenkomst Nadat uw aanmeldingsformulier volledig ingevuld bij VitrasCMD binnen is, tekent u een huurovereenkomst in tweevoud. Een medewerker van de afdeling Personenalarmering maakt een afspraak om het alarmapparaat te installeren. Tijdens het bezoek krijgt u instructie en wordt een proefalarm gemaakt. Voor een goed begrip kan het soms gemakkelijk zijn dat een van de contactpersonen daarbij aanwezig is. Onze technisch medewerker neemt tot slot een ondertekende huurovereenkomst mee voor onze administratie. Kosten? De tarieven voor aansluiting, het abonnement en het sleutelkluisje vindt u op het losse inlegvel. De kosten worden door middel van een automatische incasso betaald. Er is een verschil tussen alarmering met een medische noodzaak en een niet-medische ( sociale ) noodzaak. In het geval van een medische noodzaak kunt u een machtiging bij uw ziektekostenverzekering aanvragen voor een (gedeeltelijke) vergoeding. De medewerkers van VitrasCMD Personenalarmering kunnen u hier meer over vertellen. 6

7 Prijslijst personenalarmering VitrasCMD Kosten personenalarmering gemeente Nieuwegein of Houten: Kosten Eenmalig Maandelijks Aansluitkosten* 67,50 - Abonnementskosten - 12,95 Extra halshanger** - 1,81 Extra alarmapparaat** - 7,00 Sleutelkluisje inclusief montage 69,95 - Kosten personenalarmering overige gemeenten: Kosten Eenmalig Maandelijks Aansluitkosten* 67,50 - Abonnementskosten - 15,95 Extra halshanger** - 1,81 Extra alarmapparaat** - 7,00 Sleutelkluisje inclusief montage 69,95 - * Indien u niet beschikt over een normale 4-polige telefoonaansluiting worden er 7 euro extra aan materiaalkosten in rekening gebracht. ** Wanneer de technisch medewerker een tweede maal langs moet komen om de extra halszender of het extra alarmapparaat te installeren worden er extra aansluitkosten in rekening gebracht. Het is mogelijk dat uw zorgverzekeraar een deel van de kosten wil vergoeden, hiervoor kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Voor Agis en Menzis verzekerden geldt het volgende: Agis verzekerden Op basis van uw medische gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens doen wij bij Agis een aanvraag voor vergoeding. Wanneer zij die vergoeding toekennen moet u zelf nog 4,52 per maand betalen, Agis neemt dan de rest van de maandelijkse kosten voor haar rekening. Ook vergoeden zij in dat geval uw aansluitkosten. Menzis verzekerden U kunt bij Menzis een medische machtiging voor de personenalarmering aanvragen. Als u van Menzis een goedkeuring (machtiging) heeft ontvangen, dan dient u een kopie van het machtigingsformulier aan ons toe te sturen. Zolang wij géén machtiging hebben ontvangen brengen wij u het totale bedrag van 15,95 of 12,95 in rekening. Als wij uw machtiging hebben ontvangen dan betaalt u een eigen bijdrage van 6,99 per maand. Leveringsgebied personenalarmering VitrasCMD Gemeentenaam Kernnamen Bunnik Bunnik, Odijk, Werkhoven De Bilt De Bilt, Bilthoven, Groenekan, Westbroek, Maartensdijk, Hollandsche Rading Houten IJsselstein Lopik Nieuwegein Renswoude Rhenen Scherpenzeel Utrechtse Heuvelrug Veenendaal Wijk bij Duurstede Houten, Tull en t Waal, t Goy, Schalkwijk IJsselstein Lopik, Polsbroek, Cabauw, Willige Langerak, Jaarsveld, Uitweg, Lopikerkapel, Benschop Nieuwegein Renswoude Rhenen, Remmerden, Achterberg Scherpenzeel Amerongen, Doorn, Driebergen-Rijsenburg, Elst, Leersum, Maarn, Maarsbergen, Overberg Veenendaal Wijk bij Duurstede, Cothen, Langbroek 7

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging

Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met

Nadere informatie

Aanmelding Personenalarmering Attent ZB

Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Datum: Abonneenummer 1 Apparaatnummer 1 Bewoner 1 Bewoner 2 & Voornaam Geslacht M V M V & huisnummer Postcode & plaats BSN Geboortedatum Telefoon ( niet mobiel)

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering

Aanmeldingsformulier Personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen

Nadere informatie

Inschrijfformulier personenalarmering

Inschrijfformulier personenalarmering ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer 68 7940 VB Meppel Telefoon: 088-1268555 info@zorgalarmnederland.nl/ www.zorgalarmnederland.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Inschrijfformulier personenalarmering

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING

AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:

Nadere informatie

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders: 1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:

Nadere informatie

Gegevens ouder(s)/verzorgers:

Gegevens ouder(s)/verzorgers: Gegevens ouder(s)/verzorgers: Achternaam: Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Tevens de contractant Voorletters: m/v* m/v* Voornaam: Geboortedatum: Telefoon thuis: Telefoon werk: Telefoon mobiel: Werkgever:

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering

Wijzigingsformulier personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Personenalarmering. Altijd verzekerd van hulp

Personenalarmering. Altijd verzekerd van hulp Personenalarmering Altijd verzekerd van hulp Personenalarmering is een hulpsysteem dat ervoor zorgt dat u in geval van nood dag en nacht hulp kunt inroepen. Bent u inwoner van Driebergen, dan kunt u hiervoor

Nadere informatie

HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD

HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en

Nadere informatie

Personenalarmering aanvragen

Personenalarmering aanvragen Personenalarmering aanvragen Persoonlijke gegevens Wie is de aanvrager? Aanhef Voorletters Achternaam Adresgegevens BSN nummer Geboren op Uw burgerservicenummer (voorheen sofinummer) staat onder andere

Nadere informatie

Wijk ID Plaats + Wijk Aantal

Wijk ID Plaats + Wijk Aantal Wijk ID Plaats + Wijk Aantal 376101 Soest / COLENSO/SOESTDYK NOORD 1817 376201 Soest / 'T HART 3250 376301 Soest / PIJNENBURG 583 376401 Soest / GROTE MELM/SOESTDYK OOST 2177 376501 Soest / SOESTERVEEN

Nadere informatie

Personenalarmering. Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen

Personenalarmering. Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen Personenalarmering Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen Inhoudsopgave Wat is personenalarmering? 4 Personenalarmering: 3 abonnementsvormen 5 Abonnement Mantelzorg 5 Abonnement

Nadere informatie

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders: 1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:

Nadere informatie

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011 Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders: 1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:

Nadere informatie

GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014

GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014 GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014 Naam & voorletters Voornaam M/V Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoon Mobiel E-mailadres NGF nummer Reeds lid van andere golfclub nee ja, naam club Kiest

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Alarmering: een veilig gevoel

Alarmering: een veilig gevoel Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een

Nadere informatie

ABONNEMENT PERSONENALARMERING

ABONNEMENT PERSONENALARMERING ABONNEMENT PERSONENALARMERING (overeenkomst van verhuur en dienstverlening) (1) Ondergetekenden: Thebe Thuiszorg Midden-Brabant B.V., gevestigd te Tilburg en kantoorhoudend aan de Lage Witsiebaan 2a te

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering

Wijzigingsformulier personenalarmering Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Thuis een veilig en zeker gevoel

Thuis een veilig en zeker gevoel Thuis een veilig en zeker gevoel Veelzijdig in zorg Personenalarmering Vérian, veelzijdig in zorg Vérian biedt u een breed aanbod aan zorgdiensten, 24 uur per dag, 7 dagen in de week. In elke levensfase

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Nootdorp, Oostambacht - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2014-01OostambEnt Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Alarmering: een veilig gevoel

Alarmering: een veilig gevoel Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een

Nadere informatie

NAZORG. Hulp thuis na opname in het ziekenhuis

NAZORG. Hulp thuis na opname in het ziekenhuis NAZORG Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Als u opgenomen wordt in het ziekenhuis, kan deze opname onverwacht (bijvoorbeeld bij een spoedgeval) of gepland zijn.

Nadere informatie

Alarmering: een veilig gevoel

Alarmering: een veilig gevoel Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Bodegraven, Rijnhoek - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

ABCOUDE ABCOUDE NIGTEVECHT NIGTEVECHT BAAMBRUGGE BAAMBRUGGE DE HOEF DE HOEF AMSTELHOEK AMSTELHOEK

ABCOUDE ABCOUDE NIGTEVECHT NIGTEVECHT BAAMBRUGGE BAAMBRUGGE DE HOEF DE HOEF AMSTELHOEK AMSTELHOEK Wijken Pascalstraat 5 793 BJ Hoogeveen tel. (528) 26 28 5 fax. (528) 26 63 94 email info@uwverspreider.nl WijkID Naam Plaats 13911 ABCOUDE ABCOUDE 1.997 2.379 Totaal: 1.997 2.379 13931 NIGTEVECHT NIGTEVECHT

Nadere informatie

SOESTDUINEN/DE BIRKT Soest SOESTERBERG Soesterberg POSTCODE 3440 Woerden

SOESTDUINEN/DE BIRKT Soest SOESTERBERG Soesterberg POSTCODE 3440 Woerden Wijken Pascalstraat 5 7903 BJ Hoogeveen tel. (0528) 26 28 50 fax. (0528) 26 63 94 email info@uwverspreider.nl WijkID Naam Plaats Netto Bruto 37610100 COLENSO/SOESTDYK NOORD Soest 1.817 2.530 37620100 'T

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier mindervalide ruiter. Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: E-mail adres: Telefoon :

Aanmeldingsformulier mindervalide ruiter. Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: E-mail adres: Telefoon : Gegevens toekomstig ruiter: Naam en voorletters: Roep Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: Telefoon : Geslacht: Aanmelding betreft: man vrouw Rij-ervaring: ja nee Zo ja, hoelang: waar: jeugd (6-17

Nadere informatie

Sensire Personenalarmering

Sensire Personenalarmering Sensire Personenalarmering is onderdeel van Sensire. Personenalarmering Stel u bent alleen en er gebeurt iets. Een klein ongelukje. Of u wordt plotseling ziek. Met het betrouwbare personenalarmeringssysteem

Nadere informatie

NAZORG. Hulp thuis na opname in het ziekenhuis

NAZORG. Hulp thuis na opname in het ziekenhuis NAZORG Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Als u opgenomen wordt in het ziekenhuis, kan deze opname onverwacht (bijvoorbeeld bij een spoedgeval) of gepland zijn.

Nadere informatie

Basis Comfortpakket van Beweging 3.0

Basis Comfortpakket van Beweging 3.0 Beweging 3.0 Postbus 1599 3800 BN Amersfoort T 033-469 20 20 E personenalarmering@beweging3.nl I www.beweging3.nl WZO-064-1113 Basis van Beweging 3.0 Een veilig gevoel! Een veilig gevoel met het Basis

Nadere informatie

Leveringsvoorwaarden Alarmering

Leveringsvoorwaarden Alarmering Leveringsvoorwaarden Alarmering 1. Definities Alarmering mantelzorg: De alarmmelding wordt beantwoord door de alarmcentrale, zo nodig komt een mantelzorger hulp bieden (zie art. 5). Alarmering QuaRijn:

Nadere informatie

Basis Comfortpakket van Beweging 3.0

Basis Comfortpakket van Beweging 3.0 Beweging 3.0 Postbus 1599 3800 BN Amersfoort T 033-469 20 20 E klantenservice@beweging3.nl I www.beweging3.nl WZO-064-1114 Basis Comfortpakket van Beweging 3.0 Een veilig gevoel! Een veilig gevoel met

Nadere informatie

Personenalarmering Een veilig en vertrouwd gevoel

Personenalarmering Een veilig en vertrouwd gevoel Personenalarmering Een veilig en vertrouwd gevoel U wilt het liefst zo lang mogelijk in uw eigen omgeving blijven wonen. Voorwaarde is natuurlijk wel dat u zich veilig voelt. Personenalarmering kan een

Nadere informatie

Bijna gevallen? Onze alarmering geeft u en uw kinderen gemoedsrust!

Bijna gevallen? Onze alarmering geeft u en uw kinderen gemoedsrust! Bijna gevallen? Onze alarmering geeft u en uw kinderen gemoedsrust! RSVO-alarmering BV info@rsvo-alarmering.nl www.rsvo-alarmering.nl Zeverijnstraat 24a 1216 GK Hilversum T 035-623 9900 1 Eén druk op de

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per

Nadere informatie

personenalarm Veilig zelfstandig blijven

personenalarm Veilig zelfstandig blijven AbParaat personenalarm Veilig zelfstandig blijven AbParaat Personenalarm Veilig zelfstandig blijven Zelfstandig thuis wonen en toch direct hulp kunnen inroepen als dat nodig is. Dat kan met AbParaat Personenalarm

Nadere informatie

Aanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017

Aanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017 1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017 Cliëntgegevens Achternaam: Voorletter(s): Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats: Evt. mobiel nummer: E-mailadres: Geboortedatum: Geslacht:

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting

Nadere informatie

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3 OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING 1 Gegevens van de schenker 1a Aanspreekvorm Mevrouw / De heer 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k Achternaam Voornamen (voluit) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats

Nadere informatie

Thuis een veilig en zeker gevoel

Thuis een veilig en zeker gevoel Thuis een veilig en zeker gevoel Veelzijdig in zorg Personenalarmering Vérian, veelzijdig in zorg Vérian biedt u een breed aanbod aan zorgdiensten, 24 uur per dag, 7 dagen in de week. In elke levensfase

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Inschrijfformulier personenalarmering

Inschrijfformulier personenalarmering ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer 68 7940 VB Meppel Telefoon: 088-1268555 info@zorgalarmnederland.nl/ www.zorgalarmnederland.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Inschrijfformulier personenalarmering

Nadere informatie

Gehuwd. Burgerservicenummer: Geboortedatum: Postcode en woonplaats: Gemeente: Telefoonnummer: adres: Registratienummer huiswaarts: IBANnummer:

Gehuwd. Burgerservicenummer: Geboortedatum: Postcode en woonplaats: Gemeente: Telefoonnummer:  adres: Registratienummer huiswaarts: IBANnummer: Reactieformulier voor het accepteren of weigeren van de aangeboden sociale huurwoning Vul het reactieformulier altijd in! Dus ook als u de woning niet wilt huren. Aangeboden woning: Gegevens aanvrager

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS)

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS) Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens K.v.K.* : K.v.K.-nummer : Adres _ Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Naam contractant _ E-mailadres contractant _ * Als de bedrijfsnaam niet identiek

Nadere informatie

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL

Nadere informatie

Sociale Alarmering 1

Sociale Alarmering 1 Sociale Alarmering 1 2 Sociale Alarmering Indien haalbaar wil iedereen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen in de eigen vertrouwde omgeving. Toch kan zich plotseling een situatie voordoen, waarbij

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM

Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM Niet invullen a.u.b. Vt/H H/V 1A 1G Voorlopig Bsn P / I / UB D Initialen Datum Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM Algemene leerlinggegevens 2 pasfoto s 1. Achternaam 2. Roepnaam 3. Voornamen 4. Officiële

Nadere informatie

Gemeente BTI BTI-code Regio Aalsmeer Aalsmeer 358 Amsterdam Amstelland & Zaanstreek Waterland Kudelstaart Aalsmeer 358 Amsterdam Amstelland &

Gemeente BTI BTI-code Regio Aalsmeer Aalsmeer 358 Amsterdam Amstelland & Zaanstreek Waterland Kudelstaart Aalsmeer 358 Amsterdam Amstelland & Gemeente BTI BTI-code Regio Aalsmeer Aalsmeer 358 Amsterdam Amstelland & Zaanstreek Waterland Kudelstaart Aalsmeer 358 Amsterdam Amstelland & Zaanstreek Waterland Amstelveen Amstelveen 362 Amsterdam Amstelland

Nadere informatie

OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING

OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95

Nadere informatie

Informatie overblijfvoorziening.

Informatie overblijfvoorziening. Informatie overblijfvoorziening. Zeewolde, 24 juni 2014. Geachte ouder(s) / verzorger(s), Indien u gebruik wenst te maken van de overblijfvoorziening van De Richtingwijzer kunt u dit kenbaar maken door

Nadere informatie

Voorwaarden STMR personenalarmering

Voorwaarden STMR personenalarmering Voorwaarden STMR personenalarmering Artikel 1 Apparatuur a. STMR verhuurt aan de klant alarmeringsapparatuur die bestaat uit een alarmeringsapparaat en draadloze alarmzender. b. STMR installeert en onderhoudt

Nadere informatie

Folder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement

Folder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement Folder alarmeringabonnement Alarmerings- abonnement Datum: december 2014 1. Inleiding U overweegt van het alarmeringsabonnement gebruik te maken. Als u dit abonnement afsluit, kunt u bij calamiteiten contact

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Reinstaat verzorgt dagelijkse en periodieke schoonmaak en onderhoud in bedrijfspanden, kantoren, overheidsgebouwen en particuliere huizen.

Reinstaat verzorgt dagelijkse en periodieke schoonmaak en onderhoud in bedrijfspanden, kantoren, overheidsgebouwen en particuliere huizen. REINSTAAT BRENGT UW PAND IN REINE STAAT Reinstaat is het gespecialiseerde schoonmaakbedrijf voor bedrijfspanden, gemeentelijke instellingen en particuliere woningen in de Utrechtse Heuvelrug, t Sticht

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting TJOMMIE Foundation 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg

Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg Met één druk op de knop kan ik om hulp vragen als dat nodig is. Rivas Zorglijn 0900-8440 (lokaal tarief) www.rivas.nl Personenalarmering: thuis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Alarmering: een veilig gevoel

Alarmering: een veilig gevoel Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een

Nadere informatie

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Algemene gegevens Door Mikado in te vullen Ontvangstdatum inschrijfgeld Gegevens ingevoerd d.d. Tariefgroep Gegevens van de ouders Voorletter en achternaam 1e ouder (rekeninghouder)---------------------------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Woon- en Serviceabonnementen

Woon- en Serviceabonnementen Woon- en Serviceabonnementen Gemak, service en veiligheid voor senioren! Woon- en Serviceabonnementen Zo lang mogelijk gezond en veilig thuiswonen is het doel van iedere oudere. Maar wel met het gemak

Nadere informatie

In te vullen door de administratie:

In te vullen door de administratie: In te vullen door de administratie: Peuternummer Groep Inschrijfformulier * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens kind Voor- en achternaam Roepnaam BSN-nummer.. Geboortedatum.. Geslacht jongen

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Voornamen voluit: Geboortedatum. m/v Gegevens /medeschenker: [doorhalen wat niet van toepassing is] [als u een heeft, moet u

Nadere informatie

Aanmelding. Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? Voornaam. Tussenvoegsel(s) Telefoonnummer: E-mailadres:

Aanmelding. Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? Voornaam. Tussenvoegsel(s) Telefoonnummer: E-mailadres: Aanmelding Om uw aanmelding te kunnen verzenden moet u van iedere vraag alle onderdelen beantwoorden. Blijft een vraag of onderdeel onbeantwoord dan kunt u dit formulier niet verzenden en kan de Levenseindekliniek

Nadere informatie

De incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd.

De incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd. Betreft: betaling vrijwillige ouderbijdrage via automatische incasso Alkmaar 18 augustus 2015 Geachte ouder(s)/verzorger(s) Vanaf november is het mogelijk om de ouderbijdrage via automatische incasso te

Nadere informatie

Colijnsplaat, 16 januari Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw,

Colijnsplaat, 16 januari Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw, Colijnsplaat, 16 januari 2017 Betreft : Informatie Tafeltje Dekje van Cleijenborch CulinR. Geachte heer/mevrouw, Hartelijk dank voor uw interesse in de warme Tafeltje Dekje maaltijden van Cleijenborch

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde

OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde 1 BASISGEGEVENS 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2 LOOPTIJD PERIODIEKE SCHENKING 2a Looptijd schenking (minimaal

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST Exemplaar voor de schenker PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST 1 VERKLARING GIFT * De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige

Nadere informatie

Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen. Hartelijk dank!

Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen. Hartelijk dank! Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen Eenmalige schenking Periodieke schenking U kunt uw gift overmaken op: IBAN: NL11 RABO 0117 5713 26 t.n.v. Stichting Peuple du Monde. Zie onderstaand

Nadere informatie

Wij verzoeken u alle pagina s in te vullen, alleen volledige en ondertekende formulieren kunnen in behandeling worden genomen.

Wij verzoeken u alle pagina s in te vullen, alleen volledige en ondertekende formulieren kunnen in behandeling worden genomen. Aanmeldingsformulier Peuterspeelzaal Houten KMN Kind & Co Wij verzoeken u alle pagina s in te vullen, alleen volledige en ondertekende formulieren kunnen in behandeling worden genomen. Gegevens ouder 1

Nadere informatie

O Gehuwd O Samenwonend O Alleenstaand O Weduwnaar / weduwe

O Gehuwd O Samenwonend O Alleenstaand O Weduwnaar / weduwe Aanmelding Om uw aanmelding te kunnen verzenden moet u van iedere vraag alle onderdelen beantwoorden. Blijft een vraag of onderdeel onbeantwoord dan kunt u dit formulier niet verzenden en kan de Levenseindekliniek

Nadere informatie

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Hypotheekadviseur: LET OP: gebruik dit formulier alleen wanneer u als hypotheekadviseur zelf

Nadere informatie

Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE

Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE Vereniging Scouting Buys Ballot Epe/Heerde Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE In te vullen door ouder en/of verzorger

Nadere informatie

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse

Nadere informatie

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen,

Nadere informatie

Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? O Gehuwd O Samenwonend O Alleenstaand O Weduwnaar / weduwe

Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? O Gehuwd O Samenwonend O Alleenstaand O Weduwnaar / weduwe Aanmelding Om uw aanmelding te kunnen verzenden moet u van iedere vraag alle onderdelen beantwoorden. Blijft een vraag of onderdeel onbeantwoord dan kunt u dit formulier niet verzenden en kan de Levenseindekliniek

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

AANVRAAG GPS ALARMERING

AANVRAAG GPS ALARMERING AANVRAAG GPS ALARMERING Naam (dhr. / mevr.) Voornamen Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Geboortedatum IBAN Burgerlijke staat Alleenwonend Ziektekostenverzekeraar Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift in geld

Overeenkomst periodieke gift in geld Lijfrente Vindicat atque Polit 8e Mutua Fides Overeenkomst periodieke gift in geld 1. Verklaring Gift De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan _ GSC Vindicat atque Polit, t.b.v.

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 EEXT 0 GIETERVEEN Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam:

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam: AANMELDINGSFORMULIER Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387 info@vhschool.nl www.vhschool.nl leerling Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoon: Mobiel: Mailadres:

Nadere informatie