INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING
|
|
- Adriana Mertens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING Persoonlijke gegevens + voorletters :...0 M 0 V Adres :... 0 woning 0 flat 0 complex* *centrale toegang 0 ja 0 nee Postcode + plaats :... Telefoon :... adres:... Geboortedatum :... BSN (Burger Service Nummer) Ziektekostenverzekeraar* :...(verplicht) :... Polisnummer:... IBAN-rekeningnummer :.. Aansluiting telefoon : 0 analoog (normale telefoonlijn) 0 Digitaal 0 Glasvezel Gewenste code sleutelkluisje :. (bestaande uit vier cijfers) Woonsituatie huisgenoot : 0 samenwonend 0 alleen wonend :... Geb.dat.:... 0 M 0 V Relatie tot cliënt :... Huisarts huisarts :... Adres :... Postcode + plaats :... Telefoon :... Tel. Huisartsenpost :... Indien dit formulier wordt ingevuld door een ander dan de aanvrager (cliënt) van personenalarmering: Telefoon :... 0 M 0 V :... adres:... Relatie tot cliënt :. * U moet zelf bij uw zorgverzekeraar een declaratieformulier aanvragen mocht u in aanmerking willen komen voor vergoeding van de alarmeringskosten. Dit geldt niet voor Agis verzekerden, daarvoor doet VitrasCMD de aanvraag op basis van de gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens. Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen! 1
2 Contactpersonen (s.v.p. volledig invullen) Deze personen zijn bereid in geval van nood binnen 20 minuten gehoor te geven aan de hulpoproep en in het bezit te zijn van de code van het sleutelkluisje. contactpersoon 1: :... 0 M 0 V Adres :... Postcode :...Woonplaats:... Telefoon/mobiel 1 :... Telefoon/mobiel 2:. Relatie tot cliënt :... contactpersoon 2: :... 0 M 0 V Adres :... Postcode Telefoon/mobiel 1 :...Woonplaats:... :...Telefoon/mobiel 2: Relatie tot cliënt :... contactpersoon 3 :... 0 M 0 V Adres :... Postcode Telefoon/mobiel 1 :...Woonplaats:... :...Telefoon/mobiel 2:... Relatie tot cliënt :... 2
3 FORMULIER PERSONENALARMERING MEDISCHE GEGEVENS cliënt Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burger Service Nummer (verplicht) 1. Medische situatie Ja Nee A COPD B DM type 1 (insuline afhankelijk) C Epilepsie D Hartfalen (zoals angina pectoris) E Ernstige slechthorendheid (kan telefoon niet verstaan) F Carcinoom met metastasen G CVA H TIA I Decompensatie cordis 2. Lichamelijke situatie Goed Mati g Slecht A Gehoor B Gezicht C Spraak D Armfunctie E Handfunctie F Beenfunctie Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar Gebruikt u hartmedicatie onder de tong / insuline / bloedverdunners? (omcirkelen) Ja Nee Denkt u in aanmerking te komen voor een medische indicatie? Is er sprake van een verhoogd valrisico? Heeft u een evenwichtstoornis? Hulpmiddelen: rollator / rolstoel / overig (omcirkelen) Bedlegerig: niet / deels / totaal (omcirkelen) Incontinent Catheter 4. Psychosociale situatie Ja Nee Vergeetachtig Angstig Eenzaam Datum: Handtekening: Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen! 3
4 Ondertekening en machtiging Personenalarmering Hieronder vindt u het ondertekenings- en machtigingsformulier voor personenalarmering van VitrasCMD. Bij het eerste kopje 1. Alarmering dient u akkoord te gaan met alle drie de punten. Wanneer u dat niet doet is plaatsing niet mogelijk! Wanneer u ook een sleutelkluisje geplaatst krijgt, vragen wij u ook akkoord te gaan met alle punten onder het tweede kopje 2. Sleutelkluisje. Bij het kopje 3. Abonnee vragen wij u een keuze te maken uit de 3 mogelijkheden. Uw gegevens Achternaam + voorletters Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats IBAN-rekeningnummer 1. Alarmering 0 Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als gegevens wijzigen, dan breng ik VitrasCMD hier binnen uur van op de hoogte. 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om de abonnementskosten van de personenalarmering, zoals terug te vinden op de prijslijst personenalarmering, van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de aansluitkosten ad 67,50 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 2. Sleutelkluisje 0 Ik verklaar hierbij akkoord te gaan met de plaatsing van het sleutelkluisje van VitrasCMD. Ik zorg dat er altijd een voordeursleutel aanwezig is in het sleutelkluisje. 0 Ik verleen hierbij toestemming om ten behoeve van alarmopvolging met acute zorginzet, de code van het sleutelkluisje door te geven aan de betreffende medewerkers (medewerkers van VitrasCMD en/of de Regionaal Ambulance Vervoer Utrecht). 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de de kosten van het sleutelkluisje ad 69,95 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 3. Abonnee Bent u abonnee van het VitrasCMD Servicepakket? 0 Ja, klantnummer: naam pashouder: 0 Nee, ik meld mij aan als abonnee van het Servicepakket van VitrasCMD en kom direct in aanmerking voor 10% korting op de aanvullende diensten van VitrasCMD. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank en om het verschuldigde bedrag ad 17,95 (prijspeil 2014) per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven. Tevens geef ik mijn bank hiermee toestemming om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Nee, ik meld mij niet aan als abonnee van het Servicepakket van VitrasCMD en ik wens niet in aanmerking te komen voor 10 % korting op de aanvullende diensten van VitrasCMD. *Als u het niet eens bent met deze afschrijving(en) kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Datum: Handtekening: Eenmalige en doorlopende SEPA machtiging (in te vullen door medewerker Personenalarmering) incassant Stichting Vitras/CMD Adres incassant Postbus 1235 Postcode incassant 3430 BE Woonplaats incassant Nieuwegein Incassant ID NL30ZZZ Kenmerk doorlopende machtiging Personenalarmering Kenmerk eenmalige machtiging Personenalarmering Kenmerk machtiging Servicepakket 4
5 Informatie personenalarmering VitrasCMD Wat is personenalarmering? VitrasCMD personenalarmering biedt u een eenvoudig hulpsysteem dat u in staat stelt zelfstandig te blijven wonen omdat u in noodsituaties altijd hulp kunt inroepen op elke plek in uw woning. Voor wie is het bedoeld? Personenalarmering is bedoeld voor mensen die door hun lichamelijke of geestelijke conditie meer risico lopen dan anderen, en zich daardoor onveilig en kwetsbaar voelen. Wat is ervoor nodig? - Een telefoonaansluiting en een stopcontact op maximaal 1,25 meter van de telefoonaansluiting. - Drie contactpersonen die in het bezit zijn van een sleutel en/of de code van uw sleutelkluisje. - Sleutelkluisje met sleutel, zodat contactpersonen en hulpverleners toegang tot uw woning kunnen hebben. Hoe krijgt u hulp in een noodgeval? U kiest drie contactpersonen die uw woning middels de sleutel kunnen betreden. Dit kunnen uw buren, familieleden of kennissen zijn. Wanneer u alarm maakt, worden zij door de medewerkers van de alarmcentrale gewaarschuwd en gevraagd naar uw huis te gaan om hulp te bieden. Het kan echter ook zo zijn dat de centralist inschat dat er professionele hulp nodig is, dan wordt er direct een verpleegkundige of een ambulance in geschakeld. Hoe werkt het alarmapparaat? U huurt van VitrasCMD een alarmapparaat dat in verbinding staat met een zendertje aan een halshanger of polsband. Het alarmapparaat wordt door onze technische medewerker aangesloten op uw telefoontoestel. Het zendertje moet u in huis altijd bij u dragen. Indien u in een noodgeval hulp nodig heeft, maakt u door een druk op de knop van de halshanger contact met de alarmcentrale. Er komt dan een open spreek- /luisterverbinding tot stand en u krijgt contact met een deskundige medewerker van de alarmcentrale. Bij de centrale is direct zichtbaar wie op de alarmknop heeft gedrukt én uw gegevens zijn meteen voor de centralist zichtbaar én er is 24 uur per dag een verpleegkundige aanwezig om uw hulpvraag te kunnen beoordelen Dag en nacht een veilig gevoel! 5
6 Bijzonderheden - U mag uw voordeur niet op de knip of de ketting doen. Uw contactpersonen kunnen in geval van nood dan niet met de sleutel binnenkomen. - Middels een vrijwaring geeft u toestemming dat in noodgevallen de woning via de sleutel uit het sleutelkluisje toegankelijk is voor hulpverleners en/of politie. De aanmelding Iedereen kan zich aanmelden door bijgevoegd aanmeldingsformulier in te vullen en te retourneren. Proefalarm en huurovereenkomst Nadat uw aanmeldingsformulier volledig ingevuld bij VitrasCMD binnen is, tekent u een huurovereenkomst in tweevoud. Een medewerker van de afdeling Personenalarmering maakt een afspraak om het alarmapparaat te installeren. Tijdens het bezoek krijgt u instructie en wordt een proefalarm gemaakt. Voor een goed begrip kan het soms gemakkelijk zijn dat een van de contactpersonen daarbij aanwezig is. Onze technisch medewerker neemt tot slot een ondertekende huurovereenkomst mee voor onze administratie. Kosten? De tarieven voor aansluiting, het abonnement en het sleutelkluisje vindt u op het losse inlegvel. De kosten worden door middel van een automatische incasso betaald. Er is een verschil tussen alarmering met een medische noodzaak en een niet-medische ( sociale ) noodzaak. In het geval van een medische noodzaak kunt u een machtiging bij uw ziektekostenverzekering aanvragen voor een (gedeeltelijke) vergoeding. De medewerkers van VitrasCMD Personenalarmering kunnen u hier meer over vertellen. 6
7 Prijslijst personenalarmering VitrasCMD Kosten personenalarmering gemeente Nieuwegein of Houten: Kosten Eenmalig Maandelijks Aansluitkosten* 67,50 - Abonnementskosten - 12,95 Extra halshanger** - 1,81 Extra alarmapparaat** - 7,00 Sleutelkluisje inclusief montage 69,95 - Kosten personenalarmering overige gemeenten: Kosten Eenmalig Maandelijks Aansluitkosten* 67,50 - Abonnementskosten - 15,95 Extra halshanger** - 1,81 Extra alarmapparaat** - 7,00 Sleutelkluisje inclusief montage 69,95 - * Indien u niet beschikt over een normale 4-polige telefoonaansluiting worden er 7 euro extra aan materiaalkosten in rekening gebracht. ** Wanneer de technisch medewerker een tweede maal langs moet komen om de extra halszender of het extra alarmapparaat te installeren worden er extra aansluitkosten in rekening gebracht. Het is mogelijk dat uw zorgverzekeraar een deel van de kosten wil vergoeden, hiervoor kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Voor Agis en Menzis verzekerden geldt het volgende: Agis verzekerden Op basis van uw medische gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens doen wij bij Agis een aanvraag voor vergoeding. Wanneer zij die vergoeding toekennen moet u zelf nog 4,52 per maand betalen, Agis neemt dan de rest van de maandelijkse kosten voor haar rekening. Ook vergoeden zij in dat geval uw aansluitkosten. Menzis verzekerden U kunt bij Menzis een medische machtiging voor de personenalarmering aanvragen. Als u van Menzis een goedkeuring (machtiging) heeft ontvangen, dan dient u een kopie van het machtigingsformulier aan ons toe te sturen. Zolang wij géén machtiging hebben ontvangen brengen wij u het totale bedrag van 15,95 of 12,95 in rekening. Als wij uw machtiging hebben ontvangen dan betaalt u een eigen bijdrage van 6,99 per maand. Leveringsgebied personenalarmering VitrasCMD Gemeentenaam Kernnamen Bunnik Bunnik, Odijk, Werkhoven De Bilt De Bilt, Bilthoven, Groenekan, Westbroek, Maartensdijk, Hollandsche Rading Houten IJsselstein Lopik Nieuwegein Renswoude Rhenen Scherpenzeel Utrechtse Heuvelrug Veenendaal Wijk bij Duurstede Houten, Tull en t Waal, t Goy, Schalkwijk IJsselstein Lopik, Polsbroek, Cabauw, Willige Langerak, Jaarsveld, Uitweg, Lopikerkapel, Benschop Nieuwegein Renswoude Rhenen, Remmerden, Achterberg Scherpenzeel Amerongen, Doorn, Driebergen-Rijsenburg, Elst, Leersum, Maarn, Maarsbergen, Overberg Veenendaal Wijk bij Duurstede, Cothen, Langbroek 7
Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieInschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatiePersoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met
Nadere informatieAanmelding Personenalarmering Attent ZB
Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Datum: Abonneenummer 1 Apparaatnummer 1 Bewoner 1 Bewoner 2 & Voornaam Geslacht M V M V & huisnummer Postcode & plaats BSN Geboortedatum Telefoon ( niet mobiel)
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang
In te vullen door Secuvita monteur Klantnummer Toestelnummer Zorgorganisatie De Lelie zorggroep Meldbankcode Ticketnummer Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang Met dit Formulier meldt
Nadere informatieDOORLOPENDE MACHTIGING SEPA
DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang
In te vullen door Secuvita monteur Zorgorganisatie Lelie zorggroep Meldbankcode MBK Ticketnummer Aanmeldingsformulier Personenalarmering en Veilige toegang Met dit Formulier meldt u zich aan voor Personenalarmering
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen
Nadere informatieInschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour
Zorgcentrale Noord Antwoordnummer 94109 9410 WB Beilen Telefoon: 088-9800953 E mail: pa@zcn.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Uw gegevens Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour Naam:.. Dhr.
Nadere informatieInschrijfformulier personenalarmering
ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer 68 7940 VB Meppel Telefoon: 088-1268555 info@zorgalarmnederland.nl/ www.zorgalarmnederland.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Inschrijfformulier personenalarmering
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieO appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatiePersonenalarmering. Altijd verzekerd van hulp
Personenalarmering Altijd verzekerd van hulp Personenalarmering is een hulpsysteem dat ervoor zorgt dat u in geval van nood dag en nacht hulp kunt inroepen. Bent u inwoner van Driebergen, dan kunt u hiervoor
Nadere informatieAANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING
AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:
Nadere informatiePersonenalarmering. Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen
Personenalarmering Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen Inhoudsopgave Wat is personenalarmering? 4 Personenalarmering: 3 abonnementsvormen 5 Abonnement Mantelzorg 5 Abonnement
Nadere informatieO appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieGegevens ouder(s)/verzorgers:
Gegevens ouder(s)/verzorgers: Achternaam: Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Tevens de contractant Voorletters: m/v* m/v* Voornaam: Geboortedatum: Telefoon thuis: Telefoon werk: Telefoon mobiel: Werkgever:
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD
HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en
Nadere informatieVoorbeeld machtiging. 20 december 2011
Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht
Nadere informatiePersonenalarmering aanvragen
Personenalarmering aanvragen Persoonlijke gegevens Wie is de aanvrager? Aanhef Voorletters Achternaam Adresgegevens BSN nummer Geboren op Uw burgerservicenummer (voorheen sofinummer) staat onder andere
Nadere informatieWijk ID Plaats + Wijk Aantal
Wijk ID Plaats + Wijk Aantal 376101 Soest / COLENSO/SOESTDYK NOORD 1817 376201 Soest / 'T HART 3250 376301 Soest / PIJNENBURG 583 376401 Soest / GROTE MELM/SOESTDYK OOST 2177 376501 Soest / SOESTERVEEN
Nadere informatieAanvraagformulier alarmering CQ5
Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met
Nadere informatieO appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieAlarmering: een veilig gevoel
Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een
Nadere informatieFlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?
FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij
Nadere informatieThuis een veilig en zeker gevoel
Thuis een veilig en zeker gevoel Veelzijdig in zorg Personenalarmering Vérian, veelzijdig in zorg Vérian biedt u een breed aanbod aan zorgdiensten, 24 uur per dag, 7 dagen in de week. In elke levensfase
Nadere informatieAlarmering: een veilig gevoel
Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een
Nadere informatieAlarmering: een veilig gevoel
Alarmering: een veilig gevoel U wilt zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Maar misschien vraagt u zich wel eens af: wie helpt mij als mij onverwacht iets overkomt? Alarmering biedt u hiervoor een
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieAanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen
Aanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen 2018-2019 Hierbij meld ik mij aan als lid van Sportclub Silvolde, De contributie voor het seizoen 2018-2019 kunt u vinden op onze website: www.sportclubsilvolde.nl
Nadere informatieAanvraagformulier Wisper Zakelijk
Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Nootdorp, Oostambacht - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2014-01OostambEnt Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieNAZORG. Hulp thuis na opname in het ziekenhuis
NAZORG Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Als u opgenomen wordt in het ziekenhuis, kan deze opname onverwacht (bijvoorbeeld bij een spoedgeval) of gepland zijn.
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN
Nadere informatieAanvraagformulier Wisper Zakelijk
Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie
Nadere informatiePeriodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER
Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per
Nadere informatieGEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014
GEGEVENSFORMULIER Nieuwe leden 2014 Naam & voorletters Voornaam M/V Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoon Mobiel E-mailadres NGF nummer Reeds lid van andere golfclub nee ja, naam club Kiest
Nadere informatieOVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING
OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95
Nadere informatieAanvraagformulier Wisper Zakelijk
Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Bodegraven, Rijnhoek - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie
Nadere informatieAanmeldingsformulier mindervalide ruiter. Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: E-mail adres: Telefoon :
Gegevens toekomstig ruiter: Naam en voorletters: Roep Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: Telefoon : Geslacht: Aanmelding betreft: man vrouw Rij-ervaring: ja nee Zo ja, hoelang: waar: jeugd (6-17
Nadere informatieABONNEMENT PERSONENALARMERING
ABONNEMENT PERSONENALARMERING (overeenkomst van verhuur en dienstverlening) (1) Ondergetekenden: Thebe Thuiszorg Midden-Brabant B.V., gevestigd te Tilburg en kantoorhoudend aan de Lage Witsiebaan 2a te
Nadere informatieBijna gevallen? Ons alarm geeft u en uw kinderen gemoedsrust!
Bijna gevallen? Ons alarm geeft u en uw kinderen gemoedsrust! RSVO-alarmering BV info@rsvo-alarmering.nl www.rsvo-alarmering.nl Zeverijnstraat 24a 1216 GK Hilversum T 035-623 9900 1 Eén druk op de knop
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatie1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3
OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING 1 Gegevens van de schenker 1a Aanspreekvorm Mevrouw / De heer 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k Achternaam Voornamen (voluit) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats
Nadere informatieSensire Personenalarmering
Sensire Personenalarmering is onderdeel van Sensire. Personenalarmering Stel u bent alleen en er gebeurt iets. Een klein ongelukje. Of u wordt plotseling ziek. Met het betrouwbare personenalarmeringssysteem
Nadere informatiepersonenalarm Veilig zelfstandig blijven
AbParaat personenalarm Veilig zelfstandig blijven AbParaat Personenalarm Veilig zelfstandig blijven Zelfstandig thuis wonen en toch direct hulp kunnen inroepen als dat nodig is. Dat kan met AbParaat Personenalarm
Nadere informatieThuis een veilig en zeker gevoel
Thuis een veilig en zeker gevoel Veelzijdig in zorg Personenalarmering Vérian, veelzijdig in zorg Vérian biedt u een breed aanbod aan zorgdiensten, 24 uur per dag, 7 dagen in de week. In elke levensfase
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieBasis Comfortpakket van Beweging 3.0
Beweging 3.0 Postbus 1599 3800 BN Amersfoort T 033-469 20 20 E personenalarmering@beweging3.nl I www.beweging3.nl WZO-064-1113 Basis van Beweging 3.0 Een veilig gevoel! Een veilig gevoel met het Basis
Nadere informatieBasis Comfortpakket van Beweging 3.0
Beweging 3.0 Postbus 1599 3800 BN Amersfoort T 033-469 20 20 E klantenservice@beweging3.nl I www.beweging3.nl WZO-064-1114 Basis Comfortpakket van Beweging 3.0 Een veilig gevoel! Een veilig gevoel met
Nadere informatiePersonenalarmering in de gemeente Nijkerk 2019
Adres Frieswijkstraat 99 3861 BK Nijkerk telefoon 033-2474830 email info@sigma-nijkerk.nl web www.sigma-nijkerk.nl Personenalarmering in de gemeente Nijkerk 2019 Wilt u graag thuis blijven wonen en zeker
Nadere informatieInformatiepakket peuterscholen Kappio gemeente Medemblik
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieABCOUDE ABCOUDE NIGTEVECHT NIGTEVECHT BAAMBRUGGE BAAMBRUGGE DE HOEF DE HOEF AMSTELHOEK AMSTELHOEK
Wijken Pascalstraat 5 793 BJ Hoogeveen tel. (528) 26 28 5 fax. (528) 26 63 94 email info@uwverspreider.nl WijkID Naam Plaats 13911 ABCOUDE ABCOUDE 1.997 2.379 Totaal: 1.997 2.379 13931 NIGTEVECHT NIGTEVECHT
Nadere informatieSOESTDUINEN/DE BIRKT Soest SOESTERBERG Soesterberg POSTCODE 3440 Woerden
Wijken Pascalstraat 5 7903 BJ Hoogeveen tel. (0528) 26 28 50 fax. (0528) 26 63 94 email info@uwverspreider.nl WijkID Naam Plaats Netto Bruto 37610100 COLENSO/SOESTDYK NOORD Soest 1.817 2.530 37620100 'T
Nadere informatieSpecifieke leveringsvoorwaarden personenalarmering Vitras
Specifieke leveringsvoorwaarden personenalarmering Vitras De navolgende voorwaarden gelden in het bijzonder voor de personenalarmering van Vitras. Hieronder wordt bedoeld met "deelnemer" de huurder van
Nadere informatieSociale Alarmering 1
Sociale Alarmering 1 2 Sociale Alarmering Indien haalbaar wil iedereen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen in de eigen vertrouwde omgeving. Toch kan zich plotseling een situatie voordoen, waarbij
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieAanmelding. Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? Voornaam. Tussenvoegsel(s) Telefoonnummer: E-mailadres:
Aanmelding Om uw aanmelding te kunnen verzenden moet u van iedere vraag alle onderdelen beantwoorden. Blijft een vraag of onderdeel onbeantwoord dan kunt u dit formulier niet verzenden en kan de Levenseindekliniek
Nadere informatie1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL
Nadere informatieWerkgroep Noord-Hollandse Diaconale Vakantieweken Rooseveltpaviljoen
Werkgroep Noord-Hollandse Diaconale Vakantieweken Rooseveltpaviljoen AANMELDINGSFORMULIER 2018 Zomerweek 28 juli tot en met 4 augustus 2018 Als u voor de zomerweek kiest dan dit formulier, samen met de
Nadere informatieToelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Nadere informatieBestelformulier Meervoudige lijnen (NLS)
Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens K.v.K.* : K.v.K.-nummer : Adres _ Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Naam contractant _ E-mailadres contractant _ * Als de bedrijfsnaam niet identiek
Nadere informatieToelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.
Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting
Nadere informatieLeveringsvoorwaarden Alarmering
Leveringsvoorwaarden Alarmering 1. Definities Alarmering mantelzorg: De alarmmelding wordt beantwoord door de alarmcentrale, zo nodig komt een mantelzorger hulp bieden (zie art. 5). Alarmering QuaRijn:
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieInschrijfformulier voor gasten (2016)
Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen
Nadere informatieAanvraagformulier professionele alarmopvolging pakket B. (24x7 uur Professionele alarmopvolging incl. Clavisio sleutelkluis) adres:...
ViVa! Ledenservice Parlevinkerstraat 23 1951 AR Velsen-Noord Telefoon: 088 995 88 22 ledenservice@vivazorggroep.nl www.vivazorggroep.nl/ledenservice IBAN: NL46 RABO 0308 0818 97 Aanvraagformulier professionele
Nadere informatieInformatie overblijfvoorziening.
Informatie overblijfvoorziening. Zeewolde, 24 juni 2014. Geachte ouder(s) / verzorger(s), Indien u gebruik wenst te maken van de overblijfvoorziening van De Richtingwijzer kunt u dit kenbaar maken door
Nadere informatieToelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking
Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting TJOMMIE Foundation 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per
Nadere informatiePersonenalarmering en Alarmopvolging
2011 Personenalarmering en Alarmopvolging Contact: Stichting Rosengaerde Pastoriestraat 1 7721 CT DALFSEN Telefoon algemeen (0529) 431541 Telefoon keuken (0529) 432514 Fax (0529) 432937 e-mail Internet
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatiePersonenalarmering Een veilig en vertrouwd gevoel
Personenalarmering Een veilig en vertrouwd gevoel U wilt het liefst zo lang mogelijk in uw eigen omgeving blijven wonen. Voorwaarde is natuurlijk wel dat u zich veilig voelt. Personenalarmering kan een
Nadere informatieFolder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement
Folder alarmeringabonnement Alarmerings- abonnement Datum: december 2014 1. Inleiding U overweegt van het alarmeringsabonnement gebruik te maken. Als u dit abonnement afsluit, kunt u bij calamiteiten contact
Nadere informatieOvereenkomst Periodieke schenking
Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal
Nadere informatieBijna gevallen? Onze alarmering geeft u en uw kinderen gemoedsrust!
Bijna gevallen? Onze alarmering geeft u en uw kinderen gemoedsrust! RSVO-alarmering BV info@rsvo-alarmering.nl www.rsvo-alarmering.nl Zeverijnstraat 24a 1216 GK Hilversum T 035-623 9900 1 Eén druk op de
Nadere informatieOvereenkomst periodieke gift in geld
Lijfrente Vindicat atque Polit 8e Mutua Fides Overeenkomst periodieke gift in geld 1. Verklaring Gift De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan _ GSC Vindicat atque Polit, t.b.v.
Nadere informatieLeveringsvoorwaarden Alarmering
Leveringsvoorwaarden Alarmering 1. Definities Alarmering mantelzorg: De alarmmelding wordt beantwoord door de alarmcentrale, zo nodig komt een mantelzorger hulp bieden (zie art. 5). Alarmering QuaRijn:
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG
AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 EEXT 0 GIETERVEEN Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieAanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017 Cliëntgegevens Achternaam: Voorletter(s): Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats: Evt. mobiel nummer: E-mailadres: Geboortedatum: Geslacht:
Nadere informatieAanmeldformulier Krimpenerwaard Vakantie 2019 Hotel Dennenheul te Ermelo (6 dagen)
Krimpenerwaard Vakanties Aanmeldformulier Krimpenerwaard Vakantie 2019 Hotel Dennenheul te Ermelo (6 dagen) Voor wie is deze Krimpenerwaard Vakantie? Voelt u zich weleens eenzaam of alleen, heeft u weinig
Nadere informatieNAZORG. Hulp thuis na opname in het ziekenhuis
NAZORG Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Hulp thuis na opname in het ziekenhuis Als u opgenomen wordt in het ziekenhuis, kan deze opname onverwacht (bijvoorbeeld bij een spoedgeval) of gepland zijn.
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatieAlarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg
Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg Met één druk op de knop kan ik om hulp vragen als dat nodig is. Rivas Zorglijn 0900-8440 (lokaal tarief) www.rivas.nl Personenalarmering: thuis
Nadere informatieMail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE
Vereniging Scouting Buys Ballot Epe/Heerde Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE In te vullen door ouder en/of verzorger
Nadere informatieAanmeldformulier. Uw gegevens. Alle gegevens zijn verplicht om uw aanvraag af te kunnen ronden. Uw contactpersoon
5b46062ce2078 / Proteion Aanmeldformulier Uw gegevens Alle gegevens zijn verplicht om uw aanvraag af te kunnen ronden. Geboortedatum E-mailadres Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Uw contactpersoon
Nadere informatieInschrijfformulier personenalarmering
ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer 68 7940 VB Meppel Telefoon: 088-1268555 info@zorgalarmnederland.nl/ www.zorgalarmnederland.nl Banknummer : NL80 INGB 0667 9632 78 Inschrijfformulier personenalarmering
Nadere informatieDe incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd.
Betreft: betaling vrijwillige ouderbijdrage via automatische incasso Alkmaar 18 augustus 2015 Geachte ouder(s)/verzorger(s) Vanaf november is het mogelijk om de ouderbijdrage via automatische incasso te
Nadere informatieAanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM
Niet invullen a.u.b. Vt/H H/V 1A 1G Voorlopig Bsn P / I / UB D Initialen Datum Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM Algemene leerlinggegevens 2 pasfoto s 1. Achternaam 2. Roepnaam 3. Voornamen 4. Officiële
Nadere informatieInschrijfformulier Peuterspeelzalen
Algemene gegevens Door Mikado in te vullen Ontvangstdatum inschrijfgeld Gegevens ingevoerd d.d. Tariefgroep Gegevens van de ouders Voorletter en achternaam 1e ouder (rekeninghouder)---------------------------------------------------------------------------------------------------
Nadere informatieHeeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan gerust contact met ons op: via telefoon: of via
Informatiepakket peuterscholen Kappio Beste ouders, verzorgers, Fijn dat u uw kindje wilt aanmelden voor onze peuterschool. U ontvangt hierbij het informatiepakket met inschrijfformulier. Meer informatie
Nadere informatieAbonnement alarmapparaat Pakket C
ViVa! Ledenservice Parlevinkerstraat 23 1951 AR Velsen-Noord Telefoon: 088 995 88 22 ledenservice@vivazorggroep.nl www.vivazorggroep.nl/ledenservice IBAN: NL46 RABO 0308 0818 97 1. Uw gegevens. Abonnement
Nadere informatieAanvraagformulier Clavisio Sleutelsysteem (Clavisio sleutelkluis alleen als toegangsoplossing voor de zorg)
ViVa! Ledenservice Parlevinkerstraat 23 1951 AR Velsen-Noord Telefoon: 088 995 88 22 ledenservice@vivazorggroep.nl www.vivazorggroep.nl/ledenservice IBAN-nummer: NL46 RABO 0308 0818 97 Aanvraagformulier
Nadere informatieAdres Straat: Huisnummer:
Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieGehuwd. Burgerservicenummer: Geboortedatum: Postcode en woonplaats: Gemeente: Telefoonnummer: adres: Registratienummer huiswaarts: IBANnummer:
Reactieformulier voor het accepteren of weigeren van de aangeboden sociale huurwoning Vul het reactieformulier altijd in! Dus ook als u de woning niet wilt huren. Aangeboden woning: Gegevens aanvrager
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatie