Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour

Transcriptie

1 Zorgcentrale Noord Antwoordnummer WB Beilen Telefoon: E mail: pa@zcn.nl Banknummer : NL80 INGB Uw gegevens Inschrijfformulier ZCN Alarmering voor Carrefour Naam:.. Dhr. Mw. Voorletters: Burgerlijke staat:. Geboorte datum: Naam partner: Voorletters:.. Bankrekeningnummer: NL Uw adres en telefoonnummer Woonplaats: Telefoon:. Mobiel:.. Technische informatie over uw telefoonaansluiting Soort aansluiting: analoog (normale telefoonaansluiting) digitaal glasvezel ISDN GSM Aantal telefoontoestellen aangesloten in de woning: of meer Contactpersonen te waarschuwen bij een calamiteit (ziekenhuis opname, brand e.d.) Postcode:. Woonplaats: 1

2 Uw sleutelhouders (alleen in te vullen indien u mantelzorgopvolging heeft bij uw personenalarmering. *Sleutelhouders kunnen mantelzorgers, professionele opvolgers, of een combinatie van beide zijn. Wanneer u alleen mantelzorgers opgeeft, dient u minimaal twee (liefst drie) sleutelhouders op te geven die binnen een straal van 10 km (op 15 minuten afstand) van uw woning, wonen/werken, wanneer u alleen een professionele opvolger invult is 1 sleutelhouder voldoende. *Let op de ingevulde volgorde is ook de bel volgorde. Sleutelhouder 1 Afstand tot de woning (in minuten):.. Sleutelhouder 2 Afstand tot de woning (in minuten):.. Sleutelhouder 3 Afstand tot de woning (in minuten): 2

3 Uw professionele zorginstelling (Indien van toepassing) Naam:. Straat:. Postcode:. Plaats:. Telefoon (24 uur bereikbaar):.. Uw gezondheid Geef hier alstublieft aan of er bijzonderheden zijn betreffende uw gezondheid die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp van belang zijn: De gezondheid van uw partner Geef hier aan of er bijzonderheden zijn betreffende de gezondheid van uw partner die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp van belang zijn: Uw huisarts Telefoon (24 uur bereikbaar):. 3

4 Pakket alle bedragen zijn inclusief BTW Abonnement per maand Installatiekosten Persoonsalarm Thuis 18,95 75,00 Extra tweede alarmknop 6,50 0,00** Spoedkosten bij plaatsing (binnen 2 werkdagen) 55,00 * Voor deze vorm van alarmering hebt u geen vaste telefoonaansluiting nodig * * Dit geldt indien 2 e halszender direct bij het basispakket wordt aangevraagd. Disclaimer: Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Ik verleen Zorgcentrale Noord hierbij tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief en overige kosten, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25 e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ en de terugboektermijn 8 weken). Ik zorg ervoor dat mijn sleutelhouders (mantelzorger of professionele opvolger) in het bezit zijn van mijn gegevens en toegang hebben tot de woning. Ik breng Zorgcentrale Noord zo spoedig mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn. Ik verleen Zorgcentrale Noord de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door apparatuur en/ of installatie van VeiligThuisAlarm. Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening:. 4

5 Stuur het formulier naar: Zorgcentrale Noord Antwoordnummer WB Beilen Een postzegel is niet nodig 5