Inschrijfformulier reizen 2018

Transcriptie

1 Inschrijfformulier reizen 2018 Naam: Ik ga mee naar: Griekenland Kos Nederland - Texel Portugal Algarve Duitsland Moezel en Rijn Spanje Ibiza Nederland - Valkenburg Nederland Gelderland Luxemburg - Clervaux Belgische kust Spanje Tossa de Mar Macedonië hrid Roemenië - Rondreis Tsjechië Praag Italië - Sicilië Griekenland Zakynthos Spanje - Mallorca Duitsland Sauerland Noord Nederland - Assen Nederland Terschelling Spanje Costa del Sol Italië Toscane Griekenland - Kreta Zwarte Woud Rondreis Kroatië - Dubrovnik Frankrijk Het Loiredal Griekenland Kreta - Jongerenvakantie Polen - Gdansk Checklist (meesturen met het aanmeldingsformulier) Duidelijke kopie paspoort of identiteitskaart Medicijnoverzicht en toedienlijst (indien van toepassing) Vergeet niet om aan te vragen (indien van toepassing) Medicijnpaspoort (aanvragen bij de apotheek) Schengenverklaring informatie op

2 factuur/reisverzekeringsnummer: AANMELDINGSFRMULIER P Persoonsgegevens reiziger Achternaam..Voorletter(s)..... Roepnaam... 1 e Naam (zoals vermeld op paspoort of identiteitskaart) Geslacht man vrouw Straatnaam...Huisnummer... Toevoeging Postcode Woonplaats Geboortedatum. Telefoonnummer. adres Zorginstelling (indien van toepassing) Naam zorginstelling Type indicatie..... Naam begeleider Telefoonnummer begeleider/kantoor adres begeleider... Bij geval van nood Naam... Telefoonnummer.Bij geen gehoor... Relatie tot jou. Reis je met iemand samen? Ik reis samen met...en wij willen wel/niet op één kamer (doorhalen wat niet van toepassing is)

3 Gezondheid, conditie en voeding Hoe is je fysieke conditie?... Kan je minimaal een half uur lopen?... Kan je traplopen?... Kan je fietsen?...welke afstand kun je fietsen?... Is er op medisch gebied iets waarvan de reisbegeleiding op de hoogte moet zijn? Heb je epilepsie? ja nee Zo ja, dan verzoeken wij een bijlage mee te sturen met de aard en frequentie van de toevallen en welke handelingen verricht dienen te worden bij een toeval. Heb je een allergie en zo ja, waarvoor?... Zijn er lichamelijke beperkingen waar we rekening mee moeten houden?.... Gebruik je een rolstoel of rollator? rollator rolstoel Afmetingen van de rolstoel (ingeklapt) Breedte:....cm Lengte:.. cm Hoogte:.....cm Diepte:....cm Gewicht:...cm Kan je zwemmen? ja nee Heb je toezicht nodig tijdens het zwemmen? ja nee Hoe goed zijn je zwemvaardigheden? Zwembad goed redelijk onvoldoende pen water goed redelijk onvoldoende Heb je een dieet waar we rekening mee moeten houden? ja nee Zo ja, welk dieet?... Ben je vegetarisch? ja nee Drink je alcohol? ja nee Zo ja, hoeveel glazen drink je per dag?...

4 Medicatie Gebruik je medicijnen? ja nee (als je medicijnen gebruikt graag een medicatieoverzicht en toedienlijst meesturen) Waarvoor gebruik je deze medicijnen?... Heb je de medicijnen in eigen beheer? ja, ik beheer en neem zelfstandig ja, ik beheer zelfstandig maar ik heb een herinnering nodig Nee, zie medicijnoverzicht en toedienlijst Begeleiding en persoonlijke verzorging Wat verwacht je van de begeleiding tijdens de vakantie?... Zijn er gedragingen of gewoonte die meer aandacht verdienen? ja nee Zo ja, welke? Zijn er specifieke situaties waarbij je extra begeleiding nodig hebt? Zo ja, wat heb je dan nodig? Als het even niet goed gaat, hoe kan de reisbegeleiding jou hierbij ondersteunen?...

5 Begeleiding en persoonlijke verzorging Hoe reageer je op een stresssituatie?... Heb je ondersteuning nodig bij je persoonlijke en lichamelijke verzorging? ja nee Zo ja, welke hulp krijg je hierbij vanuit je thuissituatie? Kun je douchen vanuit een bad? ja nee Geldbeheer Beheer je jouw geld zelfstandig? ja nee Heb je hulp nodig bij het pinnen? ja nee Wat verwacht je van de begeleiding wanneer deze jouw geld beheert?... Hieronder is er ruimte voor vragen en/of opmerkingen

6 Voorwaarden en ondertekening Wij verzoeken je dit formulier binnen 14 dagen volledig ingevuld en ondertekend te retourneren naar Travel-Care, Brink HV Assen. Wij wijzen je erop dat de reservering pas geldig als wij dit formulier ondertekend hebben ontvangen. Je accepteert met je ondertekening onze algemene reisvoorwaarden zoals vermeld op de website. Met het opsturen van dit formulier verzoeken wij jou nog mee te sturen: een duidelijk kopie van je paspoort of je identiteitskaart een kopie van het medicijnoverzicht en toedieninglijst (indien van toepassing) Transfer vliegreizen Invullen alleen indien van toepassing bij een vliegreis Een vliegreis is exclusief de transfer naar en van luchthaven. Een transfer van Assen naar de luchthaven en van de luchthaven weer naar Assen is bij te boeken voor 85,- p.p. (dit is een retour). Wil je gebruik maken van deze service? ja nee ndertekening reiziger Datum Plaats Handtekening.. Bewindvoering (indien van toepassing) Wanneer je onder bewindvoering valt graag hier een handtekening ter goedkeuring van je bewindvoerder. Zonder handtekening kunnen wij jou aanvraag helaas niet in behandeling nemen. Naam bewindvoerder:.... Straatnaam.Huisnummer......Toevoeging. Postcode.. Plaats..... Bestemming van de vakantie. Kosten van de vakantie Datum Plaats Handtekening..