AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Soort legitimatiebewijs Geldig tot Legitimatiebewijs paspoort Nederlandse identiteitskaart vreemdelingendocument Kopie van paspoort of Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument bijvoegen. 2. PERSOONLIJKE GEGEVENS (partner) Burgerlijke staat Adres Postcode en woonplaats Pagina 1 van 5

2 Soort legitimatiebewijs Geldig tot Legitimatiebewijs paspoort Nederlandse identiteitskaart vreemdelingendocument Kopie van paspoort of Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument bijvoegen. 3. INKOMSTENGEGEVENS aanvrager werkgever Inkomen uit loondienst Datum in dienst Netto loon exclusief uitkerende instantie Inkomen uit uitkering Soort uitkering toekenningsdatum Netto uitkering exclusief Heffingskorting Belastingdienst Netto heffingskorting Overige netto inkomsten Netto inkomsten exclusief Bewijsstukken van arbeidsovereenkomst, loonstroken, beschikking van de Belastingdienst, toekenningsbeschikking uitkering, enzovoort bijvoegen. 4. INKOMSTENGEGEVENS partner werkgever Inkomen uit loondienst Datum in dienst Netto loon exclusief Pagina 2 van 5

3 Inkomen uit uitkering uitkerende instantie Soort uitkering toekenningsdatum Netto uitkering exclusief Heffingskorting Belastingdienst Netto heffingskorting Overige netto inkomsten Netto inkomsten exclusief Bewijsstukken van arbeidsovereenkomst, loonstroken, beschikking van de Belastingdienst, toekenningsbeschikking uitkering, enzovoort bijvoegen. 5. WAT VRAAGT U AAN? 5.1 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor kinderen van 2 tot 4 jaar. peuterspeelzaal Bewijsstuk inschrijving peuterspeelzaal bijvoegen. peuterspeelzaal Bewijsstuk inschrijving peuterspeelzaal bijvoegen. 5.2 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor schoolgaande kinderen van 4 tot 12 jaar. Pagina 3 van 5

4 Geslacht school school 5.3 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor schoolgaande kinderen 12 tot 18 jaar. school / beroepsopleiding school / beroepsopleiding 5.4 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor personen van 18 jaar of ouder. vereniging / soort activiteit Pagina 4 van 5

5 vereniging / soort activiteit 5.5 Abonnementskosten ( per huishouden) Abonnementskosten Dagblad Telefoon Internet CAI Aankruisen wat van toepassing is. 6. WIJZE VAN BETALING rekeninghouder Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder. 7. VERKLARING Ondergetekende/ondergetekenden verklaart/verklaren bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en ermee bekend te zijn dat: hij/zij zich door het verstrekken van onjuiste gegevens en/of door het achterhouden van de van belang zijnde gegevens schuldig maakt aan een strafbaar feit; de hierdoor ten onrechte uitgekeerde vergoedingen worden teruggevorderd en dat daarnaast tot strafvervolging kan worden overgegaan; de gemeente de verstrekte gegevens controleert bij andere instanties; de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. 8. ONDERTEKENING Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner De gemeente Valkenburg aan de Geul hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag. Pagina 5 van 5