AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Geachte ouder(s),
|
|
- Oscar Vermeiren
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming in de kosten hiervoor aanvragen bij Orionis Walcheren op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg. Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1 U vraagt bij uw kindercentrum, gastouderbureau of intermediaire organisatie een offerte op voor het aantal uren kinderopvang wat u nodig gaat hebben. Stap 2 U controleert deze offerte. Als u akkoord gaat, stuurt u deze, met het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier (inclusief bijlagen) naar: Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 in Vlissingen. Op het aanvraagformulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen. Stap 3 U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld. Op de volgende pagina s vindt u het aanvraagformulier dat u moet invullen. Pagina 1 van 7
2 Met dit formulier kunt u bij Orionis Walcheren een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie. Om de indicatie te kunnen vaststellen, kan advies gevraagd worden aan een (onafhankelijke) instantie. Bij het beoordelen van de aanvraag is ook de situatie van uw (eventuele) partner van belang. Voor hem/haar moet u dus ook gegevens invullen. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Gegevens partner Heeft u een partner? Ja, vul deze vraag dan verder in Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer BEPALING VAN DE DOELGROEP Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie. Pagina 2 van 7
3 Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is. DOELGROEPEN OUDER PARTNER U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen U heeft inkomen uit betaalde arbeid U behoort niet tot één van de doelgroepen Bewijsstukken U dient de volgende bewijsstukken mee te sturen: 1. een door u en de instelling ondertekend exemplaar van het contract of de offerte van de instelling die de opvang gaat verzorgen (inclusief de prijsgegevens) 2. een kopie van een geldig Nederlands legitimatiebewijs (geen rijbewijs) 3. een verklaring waaruit de sociale en/of medische noodzaak blijkt 4. een bewijs van uw inkomsten (salarisstrook, uitkeringsspecificatie o.i.d.) Pagina 3 van 7
4 3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Voornamen, achternaam Geboortedatum Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Uren * Van Tot en met Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 *neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie Pagina 4 van 7
5 4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren.... Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 1. een medisch specialist ja nee Zo ja, naam medisch specialist 2. een hulpverlenende instantie ja nee Zo ja, naam hulpverlenende instantie N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd. Pagina 5 van 7
6 5. BETALING & MACHTIGING Betaling Als u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie Mijzelf, op rekeningnummer vul het machtigingsformulier hieronder in *********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling Datum Plaats Handtekening 6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Handtekening... Ondertekening van uw partner Datum Handtekening... Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie. Pagina 6 van 7
7 INFORMATIE WET KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wet kinderopvang De Wet kinderopvang stelt de ouder centraal en dat betekent voor u het volgende: U sluit zelf een contract met de kinderopvangorganisatie. Dat betekent dat in het contract in ieder geval de volgende gegevens zijn opgenomen: soort kinderopvang, de te betalen prijs per uur, naam, geboortedatum en adres van het kind, het aantal uren kinderopvang per kind per jaar en de duur van de overeenkomst. U bent (eind)verantwoordelijk voor het betalen van de rekening. Alleen formele opvang De kinderopvang moet plaatsvinden in een geregistreerd kindercentrum of gastouderopvang door een geregistreerd gastouderbureau als bedoeld in de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (artikel 1.45). Kinderopvang door buren, familie of vrienden, peuterspeelzalen of overblijfmogelijkheden voor schoolgaande kinderen zijn geen formele vormen van opvang en vallen niet onder de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen. Vanaf 2010 is het voor gastouders verplicht om opgenomen te zijn in het Kinderopvangregister van de gemeente. Aanmelding dient dan ook plaats te vinden bij de desbetreffende gemeente. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte gezinsinkomen Orionis Walcheren betaalt de volledige kosten van kinderopvang als sprake is van een sociaal medische indicatie en het totale netto gezinsinkomen per maand lager is dan 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsnorm. Als het totale netto gezinsinkomen per maand hoger is dan 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsuitkering moet een eigen bijdrage betaald worden van 6% van de kosten kinderopvang. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte maximum bedrag Voor het vaststellen van de hoogte van de tegemoetkoming wordt rekening gehouden met maximum bedragen per uur voor de kosten van kinderopvang. OPVANGINSTELLING SOORT OPVANG MAXIMUM UURTARIEF Kindercentrum Dagopvang 6,89 Buitenschoolse opvang (BSO) 6,42 Gastouderopvang Dagopvang 5,52 Buitenschoolse opvang (BSO) 5,52 Is het uurtarief hoger dan het voor u geldende tarief (zie tabel), dan moet u het verschil zelf betalen. De tegemoetkoming wordt berekend aan de hand van de overgelegde offerte/factuur en het totale netto-inkomen per maand. U kunt per maand voor maximaal 230 opvanguren kinderopvangtoeslag krijgen. Dit maximum geldt voor elke vorm van kinderopvang. Pagina 7 van 7
AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),
AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming
Nadere informatieWIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),
WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in aanmerking voor
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u bij de Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers een tegemoetkoming aanvragen
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in
Nadere informatieInlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn
Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Waarom dit formulier U heeft dit formulier nodig om bij de gemeente een tegemoetkoming kosten kinderopvang aan te vragen. U komt
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Sector SoZaWe Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang.
Nadere informatieAanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015
Aanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015 Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade Met dit formulier kunt u de gemeente vragen te onderzoeken of u in aanmerking
Nadere informatieAanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang
Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen als bijdrage
Nadere informatie1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie Gemeente Strijen Waarom dit formulier Hebt u om sociale of medische redenen kinderopvang nodig? En krijgt u
Nadere informatiem/v m/v sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office tegemoetkoming kosten kinderopvang 1.
sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office nummer werkproces(sen) (in te vullen door afdeling SoZaWe) onderwerp tegemoetkoming kosten kinderopvang : aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier bijdrage kinderopvang
Cliëntnummer Werkprocesnummer Aanvraagformulier bijdrage kinderopvang Voorwaarden voor het indienen van een aanvraag: Beschikken over een geldig legitimatiebewijs Op het juiste adres staan ingeschreven
Nadere informatieU kunt een tegemoetkoming bij de gemeente aanvragen als u behoort tot één van onderstaande, speciale doelgroepen:
Wet kinderopvang Om aanspraak te maken op een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang, moet u zelf een opvangplaats voor uw kind regelen. Uitgangspunt van de Wet kinderopvang is dat kinderopvang een
Nadere informatieAls u een partner heeft moet hij/zij ook tot één van bovenstaande doelgroepen behoren.
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang (Dit formulier is bestemd voor personen die een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten ontvangen) Geachte heer/mevrouw,
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieTegemoetkoming kinderopvangkosten sociaal medische indicatie
Tegemoetkoming kinderopvangkosten sociaal medische indicatie Als u niet in aanmerking komt voor een toeslag/tegemoetkoming op grond van de Wet kinderopvang maar opvang is wel noodzakelijk op sociaal medische
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieGeboortedatum M V Woonadres
Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar 1. Persoonsgegevens
Nadere informatieTOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang Geachte heer/mevrouw, Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt
Nadere informatieAANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE
AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming aanvragen in de kosten van kinderopvang op sociaal-medische gronden.
Nadere informatieStuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:
Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Ouders met lichamelijke, psychische of sociale problemen kunnen soms de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aan. Kinderopvang kan dan een oplossing
Nadere informatieWet kinderopvang. Tegemoetkoming van het Rijk Aanvraagformulier Belastingdienst/Toeslagen 2005
Wet kinderopvang Tegemoetkoming van het Rijk Aanvraagformulier Belastingdienst/Toeslagen 2005 De Wet kinderopvang in het kort De Wet kinderopvang gaat per 1 januari 2005 in en regelt de kwaliteit en financiering
Nadere informatieBeleidsregels Re-integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015. Gemeente Wijdemeren. College van burgemeester en wethouders
Beleidsregels Re-integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015 Wetstechnische informatie Gegevens van de regeling Overheidsorganisatie Officiële naam regeling Citeertitel Vastgesteld door
Nadere informatieVerordening kinderopvang op sociaal-medische indicatie Bloemendaal De raad van de gemeente Bloemendaal;
Verordening kinderopvang op sociaal-medische indicatie Bloemendaal 2017 De raad van de gemeente Bloemendaal; Gelezen het voorstel van het college 2017; Gelet op artikel 149 van de Gemeentewet; Besluit
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand
Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor
Nadere informatieOuderverklaring geen recht op kinderopvangtoeslag gemeente Nijmegen bij gebruik peuteropvang.
Ouderverklaring geen recht op kinderopvangtoeslag gemeente Nijmegen bij gebruik peuteropvang. Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Gegevens ouder/verzorger Gegevens ouder/verzorger Naam Voorletter(s) Straatnaam
Nadere informatieAanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen
Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen Persoonsgegevens Naam Burgerservicenummer Naam partner Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Ik wil aanvragen Een vergoeding vanuit de Reductieregeling
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013
AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode
Nadere informatieGEMEENTEBLAD. Officiële publicatie van Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude
Verordening kinderopvang op sociaal medische indicatie Haarlemmerliede en Spaarnwoude De raad van de gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude; Gelezen het voorstel van het college 19 januari ; Gelet op
Nadere informatieSociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen
Fax 0528-233049 E-mail info@cjghoogeveen.nl Internet www.cjghoogeveen.nl Sociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen Uw gegevens Voorletter(s) Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving
Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving Bezoekadres: Postadres: Vrijthof 10 5081 CA Hilvarenbeek Postbus 3 5080 AA Hilvarenbeek Telefoon: 013 5058300 Fax: 013 5054380 Lees dit
Nadere informatieWoont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *
AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters
Nadere informatieOndergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018.
1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1. PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters Adres Postcode
Nadere informatieBijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier
Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer
Nadere informatieWoont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *
AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters
Nadere informatieNieuwe peuteropvang Voor peuters van 2 tot 4 jaar
Nieuwe peuteropvang Voor peuters van 2 tot 4 jaar Beste ouders, per 1 januari 2016 bieden drie kinderopvangorganisaties, op vijf locaties, gesubsidieerde peuteropvang aan in de gemeente Dongen. Met deze
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie peuteropvang gemeente Koggenland 2018
Aanvraagformulier subsidie peuteropvang gemeente Koggenland 2018 1. Gegevens kind: Voorletters en achternaam: Geboortedatum: BSN nummer: Aantal uren van de opvang: Aantal dagdelen van de opvang: Ingangsdatum
Nadere informatieKoopkrachttegemoetkoming aanvragen
Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea
Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht
Nadere informatieBELEIDSREGELS TEGEMOETKOMING KINDEROPVANGTOESLAG DEURNE 2015. Gelet op artikel 1.13 Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WK)
Gemeenteblad nr. 182, 18 december 2014 BELEIDSREGELS TEGEMOETKOMING KINDEROPVANGTOESLAG DEURNE 2015 Het college van burgemeester en wethouders, Gelet op artikel 1.13 Wet kinderopvang en kwaliteitseisen
Nadere informatieWat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5
Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets
Nadere informatiegemeente Steenbergen De Heen Dinteloord Kruisland Nieuw-Vossemeer Steenbergen Welberg
gemeente Steenbergen De Heen Dinteloord Kruisland Nieuw-Vossemeer Steenbergen Welberg Beleidsregels Kinderopvang Gemeente Steenbergen Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Steenbergen,
Nadere informatieAanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kosten peuteropvang Den Haag
Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kosten peuteropvang Den Haag Geachte ouder(s) / verzorger(s), Met dit aanvraagformulier doet u een aanvraag voor de tegemoetkoming voor de kosten van peuteropvang.
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer ferm werk Aanvrager Partner Naam M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatie1. Uw kind heeft een indicatie voor VVE* en u heeft géén recht op kinderopvangtoeslag
Voorburg, 20 oktober 2017 Beste ouders, verzorgers, Met deze brief laten wij u weten, dat de overheid met ingang van 1 januari 2018, meebetaalt aan de kosten die u heeft voor de peuterspeelzaal. Waarom?
Nadere informatieIndividuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek
Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Met dit formulier vraagt u Individuele Inkomenstoeslag aan. U hebt mogelijk recht op Individuele Inkomenstoeslag als u en uw eventuele (ex)partner(s)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KINDEROPVANG
AANVRAAGFORMULIER VERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KINDEROPVANG 1. U heeft recht op de vergoeding van de eigen bijdrage kinderopvang als: - U een bijstandsuitkering heeft of werkloos/ werkzoekend bent en als
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieBeleidsregel vergoeding eigen bijdrage kosten kinderopvang Hilversum 2013. Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum,
Beleidsregel vergoeding eigen bijdrage kosten kinderopvang Hilversum 2013 Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum, gelet op de artikelen in de Algemene wet bestuursrecht (Awb),
Nadere informatieVerordening Artikel 1 Begripsbepalingen
Overzicht aanpassingen Verordening kinderopvang op sociaal-medische indicatie Bloemendaal 2017 t.o.v. de Verordening sociaal medisch geïndiceerde kinderopvang Bloemendaal 2013. 2017007827 Artikel 1 Begripsbepalingen
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming chronisch zieken en mensen met een beperking 2018 gemeente Harderwijk
Aanvraagformulier Tegemoetkoming chronisch zieken en mensen met een beperking 2018 gemeente Harderwijk Wanneer heeft u recht op deze regeling? Met dit formulier kunt u bij Meerinzicht een tegemoetkoming
Nadere informatielllllllllllllllllllllllllllllllllllllll lll ll ll ll l
lllllllllllllllllllllllllllllllllllllll lll ll ll ll l Beleidsregels Re integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015 Wetstechnische informatie Gegevens van de regeling iioverheidsor anisatie
Nadere informatieMinimabeleid PC-regeling Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieNaar aanleiding van uw verzoek zend ik u bijgaand het formulier voor een aanvraag individuele inkomenstoeslag.
Uw kenmerk: Uw brief van: Ons kenmerk: Datum: 16 januari 2018 Behandelend ambtenaar: Algemeen nummer: Bijlagen Verzonden: 14035 Onderwerp: Aanvraag individuele inkomenstoeslag Geachte mevrouw/meneer, Naar
Nadere informatieBeleidsregel tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie gemeente Korendijk. 1
Burgemeester en wethouders van Korendijk gelet op artikel 160 lid 1a van de Gemeentewet; artikel 4:81, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb); b e s l u i t e n vast te stellen de volgende beleidsregels:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag,
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010
Toelichting op laatste pagina. AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Niet invullen door aanvrager Cliëntnummer: Datum ontvangst: Werkprocesnummer: Naam Consulent(e):
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten zorg 2019
Tegemoetkoming meerkosten zorg 2019 Alleen voor inwoners van de gemeenten Woerden, Montfoort en Oudewater 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer Aanvrager Partner Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatieMinima PC-regeling voor kind Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Servicebalie telefoonnummer (0341) 359 611 Minima PC-regeling voor kind Aanvraag Let op: Uw
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)
Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraag Geld-Terug-Regeling 2016
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.
Nadere informatieBeleidsregels tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie
Beleidsregels tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie Het college van burgemeester en wethouders van Schiedam, gelet op artikel 4.81 van de Algemene wet bestuursrecht,
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieBeleidsregels tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopvang Gemeente Súdwest-Fryslân
Beleidsregels tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopvang Gemeente Súdwest-Fryslân Artikel 1. Doel van de regeling Deze regeling heeft als doel te voorzien in een tegemoetkoming in de kosten van de eigen
Nadere informatieAanvraagformulier Re-integratievoorziening
Aanvraagformulier Re-integratievoorziening * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient er rekening mee te houden dat wij informatie uitwisselen met het Inlichtingenbureau.
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatieInformatiepakket Stichting Peuterspeelzalen Heusden
Informatiepakket Stichting Peuterspeelzalen Heusden pagina 2 De informatie op pagina 2 en 3 is uitsluitend bedoeld voor ouders die gebruik maken van de Wet kinderopvang. De informatie op pagina 4 is uitsluitend
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieVERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KOSTEN KINDEROPVANG HILVERSUM 2016 Het college van burgemeester en wethouders van Hilversum,
BELEIDSREGELS GEMEENTE HILVERSUM Behorende bij Wet kinderopvang en kwaliteit peuterspeelzalen VERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KOSTEN KINDEROPVANG HILVERSUM 2016 Het college van burgemeester en wethouders van
Nadere informatieAanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)
Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier
Nadere informatieMinima Leermiddelen Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Servicebalie telefoonnummer (0341) 359 611 Minima Leermiddelen Aanvraag Let op: Uw aanvraag voor Minima Leermiddelen
Nadere informatieGemeente Den Haag BELEIDSREGEL TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG VOOR OUDERS MET EEN SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE
Gemeente Den Haag Ons kenmerk BSW/2013.289 RIS 269163 BELEIDSREGEL TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG VOOR OUDERS MET EEN SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE HET COLLEGE VAN BURGEMEESTER EN WETHOUDERS, Overwegende
Nadere informatieAanvraag ZoetermeerPas 2019
Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Heeft u een laag inkomen en wilt u leuke activiteiten ondernemen? Met de ZoetermeerPas kunnen u en uw gezinsleden kortingen krijgen op sportieve, culturele, educatieve en ontspannende
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Nadere informatieTegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering
Aanvraag Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering Wat is belangrijk om te weten voor deze aanvraag? Heeft u een partner? Vul dan ook de gegevens van uw partner in. Met dit formulier kunt u
Nadere informatieAanvraagformulier collectieve zorgverzekering
Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering Persoonsgegevens Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Rekeningnummer: Naam partner: Burgerservicenummer partner:
Nadere informatieAlgemene toelichting. Artikelsgewijze toelichting
Algemene toelichting De Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen beoogt het ouders of verzorgers gemakkelijker te maken werk en zorg te combineren. Niet alleen werkenden kunnen een beroep doen
Nadere informatieHet Algemeen Bestuur van de Gemeenschappelijke Regeling Sociale Dienst Bommelerwaard (hierna te noemen Sociale Dienst Bommelerwaard);
Het Algemeen Bestuur van de Gemeenschappelijke Regeling Sociale Dienst Bommelerwaard (hierna te noemen Sociale Dienst Bommelerwaard); Gezien het voorstel van het Dagelijks Bestuur van 22 november 2012;
Nadere informatieBELEIDSREGEL GEMEENTELIJKE TEGEMOETKOMING (KOA-kopje) IN DE KOSTEN KINDEROPVANG 2013 GEMEENTE MENTERWOLDE
BELEIDSREGEL GEMEENTELIJKE TEGEMOETKOMING (KOA-kopje) IN DE KOSTEN KINDEROPVANG 2013 GEMEENTE MENTERWOLDE HOOFDSTUK 1 ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1 Begripsbepalingen 1. Alle begrippen die in deze beleidsregel
Nadere informatieMinimabeleid Leermiddelen Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Let op:
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG)
In te vullen door gemeente: Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst: Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG) Wij adviseren u om eerst de toelichting te lezen
Nadere informatieBeleidsregels kinderopvang gemeente Olst-Wijhe
CVDR Officiële uitgave van Olst-Wijhe. Nr. CVDR267447_1 2 mei 2017 Beleidsregels kinderopvang gemeente Olst-Wijhe Hoofdstuk 1 Inleiding Met ingang van 1 januari 2013 is de Wet Kinderopvang gewijzigd. Concreet
Nadere informatieTegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.
Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieNaar aanleiding van uw verzoek zend ik u bijgaand een aanvraagformulier minimabeleid.
Uw kenmerk: Uw brief van: Ons kenmerk: Datum: Behandelend ambtenaar: Algemeen nummer: Bijlage Verzonden 14035 Onderwerp: Aanvraag Minimabeleid Geachte mevrouw/meneer, Naar aanleiding van uw verzoek zend
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten
Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer
Nadere informatieVoorzieningenformulier Wmo
Voorzieningenformulier Wmo 1. Vragen over wie u bent Uzelf man vrouw Achternaam : Voornamen : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Telefoonnummer : E-mailadres : IBAN-nummer : Partner man vrouw Vraagt
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:
Nadere informatie