Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering

Transcriptie

1 Aanvraag Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering Wat is belangrijk om te weten voor deze aanvraag? Heeft u een partner? Vul dan ook de gegevens van uw partner in. Met dit formulier kunt u tegelijk ook de tegemoetkoming voor uw partner aanvragen. Uw partner moet deze aanvraag wel zelf ondertekenen. U kunt maximaal 90% terugkrijgen van de kosten boven het bedrag van 100. Ook als u niet het volledig wettelijk eigen risico van uw zorgverzekering opmaakt, kunt u toch de aanvraag doen. U kunt deze tegemoetkoming maar één keer per jaar aanvragen. U kunt de aanvraag het beste invullen als u uw wettelijk eigen risico van de zorgverzekering heeft opgebruikt. Of u kunt de aanvraag invullen als u zeker weet dat u alle rekeningen voor het hele jaar binnen heeft. U kunt de aanvraag ook indienen als het kalenderjaar is afgelopen. Dat kan tot uiterlijk 31 oktober van het jaar daarna. Stuurt u het overzicht mee van de zorgverzekeraar waarop staat wat u heeft verbruikt (opgemaakt) aan uw eigen risico? 1 Persoonlijke gegevens Uw gegevens Gegevens partner Voorletters Achternaam Geboortedatum Telefoonnummer Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer 1

2 2 Aanvraag Voor wie vraagt u de Tegemoetkoming eigen risico zorgverzekering aan? Uzelf Partner 3 HaarlemPas of kwijtschelding gemeentelijke belastingen Kopieën kosten bijvoegen, zie vraag 7 of 8. Heeft u op dit moment een geldige HaarlemPas? Nee Ja, ga door naar vraag 7 Heeft u kwijtschelding voor de gemeentelijke belastingen? Nee Ja, ga door naar vraag 8. Stuur een kopie mee, zie vraag 8 4 Leefvorm, gezin S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van toepassing is. U bent: Kruis aan wat van toepassing is. Alleenstaand Alleenstaande ouder Gehuwd/samenwonend 5 Inkomen Wat voor soort inkomen heeft u en/of uw partner? Uw gegevens Gegevens partner Soort inkomen Naam werkgever en/of instantie Salaris Uitkering van Alimentatie Uitkering pensioen/verzekering Studiefinanciering Overig 2

3 6 Bezittingen en eigen vermogen Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen Vul alle bank- en spaarrekeningen in van u en uw partner. Ook van uw kinderen onder de 18 jaar waar u kinderbijslag voor krijgt. (Stuur kopieën mee van het laatste overzicht waar het saldo op staat, zie vraag 7 en 8.) Bankrekeningnummer Op naam van Saldo Eventueel contant geld Welke bezittingen heeft u? Vul in welke bezittingen (tweede huis, auto, boot, caravan...) u heeft, uw partner en uw kinderen onder de 18 jaar. Omschrijving Waarde 7 Wat stuurt u mee als u een HaarlemPas heeft? Kosten Bank Kopie van het overzicht van de zorgverzekeraar waarop we kunnen zien wat u heeft betaald aan uw eigen risico Kopie(en) van het laatste bankoverzicht met het huidige saldo er duidelijk op 3

4 8 Wat stuurt u mee als u geen HaarlemPas heeft? Legitimatie Kosten Inkomsten Bank Kwijtschelding Kopie voor- en achterkant van legitimatiebewijs of verblijfsvergunning (géén rijbewijs) van u en uw (eventuele) partner Kopie van het overzicht van de zorgverzekeraar waarop we kunnen zien wat u heeft verbruikt aan uw eigen risico Kopie van de laatste salarisstrook of het laatste uitkeringsoverzicht van u en uw eventuele partner Kopie(en) van het laatste bankoverzicht met het huidige saldo er duidelijk op Kopie van het bewijs van de kwijtschelding Let op: Hebben u en uw partner alle vragen ingevuld? Heeft u alle kopieën toegevoegd? Alleen complete aanvragen worden in behandeling genomen. 9 Bankrekening Op welke bankrekening wilt u het bedrag gestort krijgen? IBAN 10 Ondertekening Ik verklaar dat ik alle informatie eerlijk heb ingevuld. Ik heb niets opgeschreven wat niet klopt waardoor ik de vergoeding niet zou mogen krijgen. Ik ben op de hoogte dat de gemeente Haarlem mijn persoonsgegevens bewaart. Voor de Participatiewet, de HaarlemPas en andere minimaregelingen. Op grond van de wet moet de gemeente gegevens controleren. Voor deze aanvraag doet de gemeente een onderzoek. Als ik verkeerde informatie heb gegeven en de vergoeding al heb ontvangen, moet ik de vergoeding teruggeven. Uw handtekening Handtekening partner Plaats Datum Handtekening(en) 4

5 Dit ingevulde en ondertekende formulier samen met de gevraagde kopieën opsturen naar: Gemeente Haarlem Afdeling SMSR / team minima Antwoordnummer VC Haarlem Een postzegel is niet nodig Of afgeven in de publiekshal: Zijlvest 39, 1e etage, balie 31 (tot uur) of in de brievenbus bij balie 33 De gemeente moet binnen 8 weken een beslissing nemen over uw aanvraag. Of zeggen wanneer ze wel een besluit nemen. Lukt dit niet binnen 8 weken, hoort u niets en beslist de gemeente te laat? Stuur dan een brief waarin u de gemeente herinnert dat ze te laat is. U stelt de gemeente dan in gebreke. Dat moet u schriftelijk doen. Voor meer informatie bel