Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering

Transcriptie

1 Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering Persoonsgegevens Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Rekeningnummer: Naam partner: Burgerservicenummer partner: Controle bewijsstukk en (door gemeente in te vullen) Controle GBA: Inwonende kinderen Geboortedatum (In te vullen door adviseur) Naam adviseur: Datum melding: Datum aanvraag: Werkprocesnrs: Pagina 1 van 5

2 Deelname collectiviteitsregeling Zilveren Kruis of Zorg en Zekerheid Kruist u onderstaande vragen, indien van toepassing, aan De aanvraag wordt gedaan voor Aanvrager Partner Ik ben momenteel verzekerd bij Zilveren Kruis Zorg en Zekerheid Andere verzekeraar Ik wil gaan deelnemen aan de collectiviteitsregeling van de gemeente Beverwijk met Zilveren Kruis ptimaal 1 + aanvullend tand 1 ptimaal 2 + aanvullend tand 1 ptimaal 3 + aanvullend tand 2 Ik heb een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen Aanvullend Tand verzekering af. Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen Aanvullend Tand verzekering af. Zorg en Zekerheid Standaard (is inclusief tandartsverzekering) Top (is inclusief tandartsverzekering) De verzekering is niet af te sluiten zonder tandartsverzekering Ja, ik (wij) heb(ben) een bijstandsuitkering Participatiewet (U hoeft de volgende 2 vragen niet te beantwoorden) Zo nee, mijn maandelijks inkomen incl. vakantiegeld is lager dan (120% van de bijstandsnorm) netto 1.675,12 voor samenwonenden of echtparen, of 1.172,58 voor een alleenstaande (ouder) Voor gepensioneerden gelden hogere normen. Mogelijk komt u in aanmerking voor de maximale gemeentelijke bijdrage Zo nee, mijn maandelijks inkomen incl. vakantiegeld is hoger dan de vorige vraag, maar lager dan (130% van de bijstandsnorm) netto 1.814,71 voor samenwonenden of echtparen, of 1.270,30 voor een alleenstaande (ouder) Voor gepensioneerden gelden hogere normen. Mogelijk komt u in aanmerking voor de gemeentelijke bijdrage voor de doelgroep van 120% tot 130% van het minimum Ik geef toestemming mijn inkomen te controleren bij het inlichtingenbureau. Pagina 2 van 5

3 Mee te sturen bewijsstukken van aanvrager en partner, indien van toepassing aankruisen Laatste uitkeringsspecificatie (bijvoorbeeld Aow, pensioen, WW, Wao/Wia/Wajong) Beschikking voorlopige teruggaaf Belastingdienst Laatste bankafschrift bijschrijving alimentatie Beslissing rechtbank bij alimentatie Laatste loonspecificatie 2016 of 2017 Bij wisselende inkomsten: inkomensgegevens over de laatste 3 maanden voorafgaand aan deze aanvraag Beschikking DU Met ondertekening van deze aanvraag verklaart u dat de aangekruiste en ingevulde gegevens juist zijn. ndertekening ndergetekende(n) verklaart/verklaren bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en er mee bekend te zijn dat: hij/zij zich door het verstrekken van onjuiste gegevens en/of door het achterhouden van de van belang zijnde gegevens schuldig maakt aan een strafbaar feit; de hierdoor ten onrechte uitgekeerde vergoedingen worden teruggevorderd, dat de gemeente dan een boete oplegt en dat daarnaast tot strafvervolging kan worden overgegaan; de gemeente de verstrekte gegevens controleert bij andere instanties; de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Pagina 3 van 5

4 Uitleg bij het aanvraagformulier collectieve zorgverzekering voor mensen met een laag inkomen m voor bijzondere bijstand of een andere vergoeding in aanmerking te komen vult u dit formulier in. Het is belangrijk dat u het formulier volledig invult en terugstuurt naar de gemeente. U mag het ook afgeven bij het Publieksbureau in het Stadhuis. Hieronder vindt u de uitleg van de voorziening(en) die u aanvraagt. Lees onderstaande informatie goed door voor u het aanvraagformulier invult. CLLECTIVITEITSREGELING ZILVEREN KRUIS EN ZRG EN ZEKERHEID U kunt deelnemen aan de collectiviteitsregeling als uw inkomen niet meer bedraagt dan 130% van het sociaal minimum. Als u deelneemt aan de collectiviteitsregeling dan krijgt u een korting van 3% op de basisverzekering van het Zilveren Kruis en 8% op de basisverzekering van Zorg en Zekerheid en u ontvangt maandelijks een korting op de aanvullende verzekering en de herverzekering van het eigen risico. (= gemeentelijke bijdrage). Aanvullende verzekering Zilveren Kruis U kunt kiezen uit 3 aanvullende verzekeringen bij het Zilveren Kruis: ptimaal 1, ptimaal 2 en ptimaal 3 ptimaal 1: geschikt voor met name jongeren en lage zorgbehoefte ptimaal 2: geschikt voor startende gezinnen en meer zorgbehoefte ptimaal 3: geschikt voor chronisch zieken en gezinnen. De pakketten zijn inclusief een tandartsverzekering. verzicht van de kosten per maand: Bij een inkomen tot 120%: Premiebedragen ptimaal 1 ptimaal 2 ptimaal 3 Totale bruto premie incl. korting 158,20 169,00 190,20 basis verzekering Gemeentelijke bijdrage 29,86 29,86 41,11 Door u te betalen premie per maand op basis van 2017 premies 128,34 139,14 149,09 Bij een inkomen tussen 120% en 130%: Premiebedragen ptimaal 1 ptimaal 2 ptimaal 3 Totale bruto premie incl. korting 158,20 169,00 190,20 basis verzekering Gemeentelijke bijdrage 14,25 14,25 20,00 Door u te betalen premie per maand op basis van 2017 premies 143,95 154,75 170,20 Pagina 4 van 5

5 Aanvullende verzekering Zorg en Zekerheid U kunt kiezen uit 2 aanvullende verzekeringen bij Zorg en Zekerheid: Standaard en Top Standaard: geschikt voor met name jongeren en lage zorgbehoefte Top: geschikt voor chronisch zieken en gezinnen. De pakketten zijn inclusief een tandartsverzekering. verzicht van de kosten per maand. Bij een inkomen tot 120% van het minimum: Premiebedragen Standaard Top Totale bruto premie incl. korting basis 164,40 185,61 verzekering Gemeentelijke bijdrage 29,86 41,11 Door u te betalen premie per maand op basis van 2017 premies 134,54 144,50 Bij een inkomen tussen 120% en 130% van het minimum: Premiebedragen Standaard Top Totale bruto premie incl. korting basis 164,40 185,61 verzekering Gemeentelijke bijdrage 14,25 20,00 Door u te betalen premie per maand op basis van 2017 premies 150,15 165,61 Inleveradres: Stadhuis Stationsplein LC Beverwijk Telefoon: Postbus AL Beverwijk Pagina 5 van 5