Aanvraagformulier Tegemoetkoming chronisch zieken en mensen met een beperking 2018 gemeente Harderwijk

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming chronisch zieken en mensen met een beperking 2018 gemeente Harderwijk Wanneer heeft u recht op deze regeling? Met dit formulier kunt u bij Meerinzicht een tegemoetkoming in de extra kosten aanvragen omdat u chronisch ziek bent of een beperking heeft. U komt alleen in aanmerking voor tegemoetkoming in de extra kosten als u kunt aantonen dat u 3 jaar achter elkaar het eigen risico van uw zorgverzekering heeft opgemaakt. Inleveren Stuur dit formulier, volledig ingevuld en voorzien van uw handtekening voor 1 juli 2019 naar: Meerinzicht, T.a.v. Domein Sociaal, Antwoordnummer 430, 3840 VB Harderwijk (postzegel is niet nodig). Andere vragen? Heeft u andere vragen die te maken hebben met zorg en ondersteuning en/of werk en inkomen? Wij helpen u graag bij alle zaken die u nu en in de toekomst nodig heeft. Neem dan contact op met het Klantcontactcentrum van uw gemeente of vul het contactformulier in op Als u een klantmanager heeft, kunt u rechtstreeks contact opnemen met uw klantmanager. 1. Persoonsgegevens Aanvrager Partner Voorletter(s) Achternaam Geslacht o Man o Vrouw o Man o Vrouw Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode/Woonplaats Bankrekeningnummer Telefoonnummer adres 2. Woonplaats op 1 januari 2018 Woonde u op 1 januari 2018 in de gemeente Harderwijk? o Ja o Nee (geen recht) Meerinzicht Postbus 1201, 3840 BE Harderwijk Gemeente Ermelo T (0341) E contact@meerinzicht.nl Gemeente Harderwijk T (0341) I Gemeente Zeewolde T (036) Meerinzicht is de samenwerking van de gemeenten Ermelo, Harderwijk en Zeewolde

2 3. Verplicht eigen risico a. Heeft u het verplichte eigen risico van de zorgverzekering in de jaren 2015, 2016, 2017 volledig gebruikt? o Ja o Nee (geen recht) Zo ja, dan bewijsstukken met betrekking tot het verbruik over de voorgaande 3 jaar van het eigen risico bijvoegen. b. U bent 19 jaar en u heeft verplichte eigen risico van de zorgverzekering in het jaar 2017 volledig gebruikt? o Ja o Nee (geen recht) Zo ja, dan bewijsstukken met betrekking tot het verbruik over het voorgaande jaar van het eigen risico bijvoegen. c. U bent 20 jaar en u heeft verplichte eigen risico van de zorgverzekering in de jaren 2016 en 2017 volledig gebruikt? o Ja o Nee (geen recht) Zo ja, dan bewijsstukken met betrekking tot het verbruik over de voorgaande 2 jaar van het eigen risico bijvoegen. 4. Zorgverzekering Naam zorgverzekering Polisnummer 5. Ontving u op 1 januari 2018 een bijstandsuitkering? Let op: als u een IOAW of IOAZ-uitkering ontvangt moet u deze vraag met nee beantwoorden o Ja (dit formulier invullen is voldoende en ga door naar vraag 7) o Nee (u moet ook het inlichtingenformulier invullen en alle bewijsstukken meesturen. Als u in de afgelopen 12 maanden het inlichtingenformulier al ingeleverd heeft en uw financiële situatie niet is gewijzigd, hoeft u deze niet opnieuw in te leveren) 6. Netto inkomen Met netto inkomen wordt bedoeld alle netto inkomsten uit uitkering of arbeid inclusief vakantiegeld, alimentatie en heffingskortingen. Het netto inkomen van uw eventuele partner telt ook mee. Is uw netto inkomen op 1 januari 2018 lager (of gelijk aan) 130% van de voor uw geldende bijstandsnorm? o Ja o Nee (geen recht) Deze norm is afhankelijk van uw woonsituatie, leefsituatie en leeftijd. Zie hiervoor de toelichting. Kijk goed welke situatie op u van toepassing is en vergelijk uw inkomen met de van toepassing zijnde inkomensgrens van 130%. 2

3 7. Vermogen Was uw mogen lager (of gelijk aan) 6.020,00 (norm alleenstaande) of ,00 (norm alleenstaande ouder of echterpaar)? o Ja o Nee (geen recht) Mogelijk wordt u gevraagd om ook het Inlichtingenformulier bijzondere bijstand in te vullen en bewijsstukken in te leveren. 8. Ondertekening Hierbij verklaar ik/verklaren wij ermee bekend te zijn dat Meerinzicht de verstrekte gegevens op grond van de wet moet controleren op juistheid en volledigheid en daarvoor inlichtingen vraagt bij personen en instanties die op grond van de wetgeving verplicht zijn deze te verstrekken. Het is mij/ons bekend dat de gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie en dat onjuiste en onvolledige opgaven kan leiden tot intrekking van de bijstand en tot strafvervolging. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Door vermelding van uw persoonsgegevens op dit formulier geeft u toestemming deze gegevens te gebruiken voor het doel vermeld op dit formulier. De gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt en niet langer bewaard dan het doel waarvoor zij zijn verstrekt. Na afhandeling van uw aanvraag worden uw persoonsgegevens opgeslagen in het archief van Meerinzicht. 016/miz 3

4 Toelichting Moet u leven met een handicap of een chronische ziekte? Dan kunt u als inwoner van de gemeente Harderwijk extra geld krijgen. Het gaat om een eenmalig bedrag van 385,00 in Het geld is bedoeld voor burgers met een chronische ziekte of beperking en met een laag inkomen en weinig vermogen. Verplicht eigen risico Voor deze regeling wordt u als chronisch ziek of gehandicapt aangemerkt als u in 2015, 2016 en 2017 uw eigen risico (artikel 19 van de Zorgverzekeringswet) heeft opgemaakt. In afwijking hiervan wordt u ook als chronisch ziek of gehandicapt aangemerkt als u 19 jaar bent en uw eigen risico in 2017 heeft opgemaakt en als u 20 jaar bent en u uw eigen risico in 2016 en 2017 heeft opgemaakt. Wij doen geen aparte toets of medisch onderzoek naar uw chronische ziekte of handicap. De hoogte van het verplicht eigen risico bedraagt over de afgelopen jaren: , , ,00 Bovenstaande bedragen van het eigen risico moeten in deze kalenderjaren volledig opgemaakt zijn om in aanmerking te kunnen komen voor deze tegemoetkoming. Indien dit het geval is, dan behoort iemand tot de doelgroep chronisch ziek/ gehandicapt op grond van deze regeling. Indien iemand van mening is dat hij/zij wel chronisch ziek of gehandicapt is, maar niet voldoet aan deze voorwaarden van het opmaken van het eigen risico in deze jaren, dan is er geen recht op deze tegemoetkoming. Partners vragen ieder apart aan! Bent u gehuwd of samenwonend en allebei chronisch ziek of gehandicapt? Dan moet ieder van u een eigen aanvraag indienen. Bewijsstukken U dient bij de aanvraag bewijsstukken met betrekking tot het verbruik van het eigen risico in te leveren. Inkomensgrens Als inkomensgrens wordt 130% van de geldende bijstandsnorm gehanteerd, waarbij de geldende bijstandsnorm (inclusief vakantiegeld) per 1 januari 2018 is als volgt: Bijstandsnormen per 1 januari % 130% 21 jaar tot en met de pensioengerechtigde leeftijd - Alleenstaande (ouder) 992, ,76 - Gehuwden/samenwonenden 1.417, ,52 Pensioengerechtigden - Alleenstaande (ouder) 1.115, ,12 - Gehuwden/samenwonenden 1.525, ,07 - Gehuwden, één pensioengerechtigd, ander niet 1.525, ,07 Jongeren van 18 tot en met 20 jaar - Alleenstaanden 244,91 318,38 - Gehuwden/samenwonenden 489,82 636,77 - Gehuwden waarvan één jonger dan 21 en één 21 jaar of ouder 953, ,64 Jongeren van 18 tot en met 20 jaar met ten laste komende kinderen - Alleenstaande 244,91 318,38 - Gehuwden/samenwonenden 773, ,26 - Gehuwden waarvan één jonger dan 21 en één 21 jaar of ouder 1.237, ,14 4

5 Vermogensgrens Als vermogensgrens geldt voor een alleenstaande een bedrag van 6.020,00 en voor een alleenstaande ouder en gehuwden een bedrag van ,00. Peildatum De peildatum voor deze regeling is 1 januari U moet op de peildatum in de gemeente Ermelo wonen en uw inkomen moet op deze datum lager of gelijk zijn aan de inkomensgrens van 130%. Het inkomen over de maand januari wordt als toetsinkomen gehanteerd. Ook wanneer daarna sprake is van een forse terugval in inkomen, bijvoorbeeld door een echtscheiding of werkloosheid. Tevens mag uw vermogen op de peildatum niet hoger zijn dan de hierboven genoemde vermogensgrens. 5