Tegemoetkoming zorgkosten chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
|
|
- Anita Brander
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming aan voor de zorgkosten van chronisch zieken en gehandicapten. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres 2. Persoonlijke gegevens partner Voornamen Achternaam Burgerservicenummer 3. Voor wie vraagt u tegemoetkoming aan? Mezelf Partner 4. Eigen risico Geef hieronder aan of het eigen risico van de afgelopen 3 jaren volledig is gebruikt. Aanvrager Partner Ja Nee Ja Nee 5. Inkomen Geef hieronder aan uit welke bronnen u en/of uw partner inkomsten ontvangen. Bij iedere inkomstenbron is aangegeven welke bewijsstukken u moet meesturen. Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Ik ontvang een bijstandsuitkering Participatiewet (bijvoorbeeld algemene bijstand, IOAW, IOAZ) U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij onderdeel 10. AOW Overige uitkeringen of inkomsten (bijvoorbeeld pensioen, WW, WAO, WIA, Wajong) Voeg uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag toe. Loondienst Voeg loonspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag en een specificatie van het ontvangen vakantiegeld toe. Heeft u wisselende inkomsten? Voeg dan specificaties toe van alle inkomsten van de laatste 3 maanden. Heffingskortingen Belastingdienst Voeg een beschikking voorlopige teruggaaf toe. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 1
2 Alimentatie Voeg een beschikking uitspraak rechter en een echtscheidingsconvenant toe. Inkomsten uit kamerverhuur Anders, namelijk 6. Rekeningen Vul de rekeningen van uzelf en uw inwonende gezinsleden (partner en inwonende kinderen tot 18 jaar) in. Betaalrekeningen IBAN, op naam van IBAN, op naam van IBAN, op naam van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. Spaarrekeningen Rekeningnummer, op naam van Rekeningnummer, op naam van Rekeningnummer, op naam van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. Beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen et cetera. Rekening- of polisnummer, op naam van Rekening- of polisnummer, op naam van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. 7. Vermogen Bij het bepalen van uw vermogen zijn de bezittingen en schulden van u en uw inwonende gezinsleden (partner en inwonende kinderen tot 18 jaar) van belang. Ik bezit/wij bezitten: Een koopwoning of andere onroerende zaak Ja Nee Voeg een bewijs toe van de WOZ-waarde en huidige hypotheekschuld. Een motorvoertuig zoals een auto, motor of caravan Ja Nee Voeg van ieder voertuig het kentekenbewijs toe. Overige bezittingen van waarde zoals sieraden, antiek etc. Ja Nee Voeg een bewijs van waarde toe. Heeft u en/of uw partner schulden? Nee Ja Voeg een bewijs van schulden en aflossingsregeling toe. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 2
3 8. Betaling Geef hieronder aan op welk rekeningnummer de tegemoetkoming overgemaakt moet worden. IBAN Op naam van 9. Eventuele toelichting op uw aanvraag 10. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt. Naam aanvrager Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Indien van toepassing Sociaal Team, gemeente Oldebroek 3
4 Toelichting bij Lees de toelichting zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet inleveren. Voor wie is de tegemoetkoming? De tegemoetkoming is voor inwoners met een chronische ziekte of een handicap. U komt één keer voor de tegemoetkoming in aanmerking, ook al behoort u tot beide doelgroepen. De vergoeding is maximaal 300,- per persoon per kalenderjaar. Wanneer kunt u tegemoetkoming aanvragen? U kunt tegemoetkoming aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent 18 jaar of ouder en woont in de gemeente Oldebroek. Uw inkomen (werk of uitkering) is op het moment van de aanvraag lager dan de voor u geldende bijstandsnorm, zie tabel hieronder. Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is op het moment van de aanvraag lager dan de voor u geldende vermogensgrens, zie tabel hieronder. U heeft de afgelopen 3 jaren het volledige eigen risico betaald. U heeft een chronische ziekte of een handicap (zie kopje Doelgroepen). Bedragen inkomen en vermogen In de tabellen hieronder ziet u wat u maximaal aan inkomen en vermogen mag hebben. Inkomen (inclusief vakantietoeslag) en vermogen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande 1.236,50 per maand 6.120,00 Alleenstaande ouder 1.236,50 per maand ,00 Gehuwden/samenwonenden 1.766,44 per maand ,00 Inkomen, normen pensioengerechtigde leeftijd (per ) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande 1.384, ,00 Alleenstaande ouder 1.384, ,00 Gehuwden/samenwonenden 1.885, ,00 Doelgroepen U behoort tot de doelgroep chronisch zieken en gehandicapten als er bij u en of uw partner sprake is van één van de volgende situaties: U heeft een geldige gehandicaptenparkeerkaart. U heeft een Wmo-indicatie voor een maatwerkvoorziening van minimaal 1 jaar. U ontvangt een Wajong-, WAZ-, WAO- of WIA-uitkering van het UWV op basis van % arbeidsongeschiktheid. U heeft een positieve indicatie voor de Regeling zittend ziekenvervoer. U heeft een van de 28 chronische ziekten zoals die voorkomen in het Nationaal Kompas. Zie lijst op volgende pagina. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 4
5 1. Aids en hiv-infectie 15. Ziekte van Parkinson 2. Kanker 16. Epilepsie 3. Gezichtsstoornissen 17. Migraine 4. Gehoorstoornissen 18. Aandoeningen gerelateerd aan alcohol 5. Aangeboren afwijkingen van het hartvaatstelsel 19. Dementie (inclusief alzheimer) 6. Aandoeningen van het endocard/hartklepafwijkingen 20. Schizofrenie 7. Hartfalen 21. Stemmingsstoornissen 8. Coronaire hartziekten 22. Angststoornissen 9. Hartritmestoornissen 23. Overspanning/burn-out 10. Beroerte 24. Persoonlijkheidsstoornissen 11. Reumatoïde artritis 25. Verstandelijke handicap 12. Perifere artrose 26. COPD 13. Chronische nek- en rugklachten 27. Astma 14. Osteoporose 28. Diabetes mellitus Welke bewijsstukken moet u aanleveren? Bijlagen die u in elk geval moet meesturen: Kopie legitimatiebewijs (ID-kaart, paspoort of geldige verblijfstitel) van uzelf en eventuele partner. Een bewijs dat u tot één van de genoemde doelgroepen (chronisch zieken of gehandicapten) hoort. Bijlagen die u eventueel moet meesturen: Als u of uw partner in loondienst is: loonspecificatie van de laatste 3 maanden. Als u of uw partner een (aanvullende) uitkering ontvangt: de uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag. Als u of uw partner heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige teruggaaf. Als u of uw partner alimentatie ontvangt: een beschikking uitspraak rechter en echtscheidingsconvenant. Als u of een gezinslid betaalrekeningen, spaarrekeningen, beleggingen, levensverzekeringen of spaarverzekeringen hebben: bankafschriften van de laatste 3 maanden. Als u of uw partner een koopwoning of andere onroerende zaak heeft: bewijs van de WOZ-waarde en de huidige hypotheekschuld. Als u of een gezinslid een motorvoertuig heeft: van ieder voertuig het kentekenbewijs. Als u of een gezinslid overige bezittingen heeft: een bewijs van waarde. Als u of een gezinslid schulden heeft: een bewijs van de schulden en een aflossingsregeling. Hoe vraagt u tegemoetkoming aan? U vraagt tegemoetkoming aan door het ingevulde formulier en de gevraagde bewijsstukken in te leveren op het gemeentehuis in Oldebroek, MFC De Brinkhof in Wezep of op te sturen naar: Sociaal Team Mariënrade XS Wezep Als er onduidelijkheden zijn en/of bewijsstukken ontbreken, neemt een medewerker van het Sociaal Team contact met u op. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 5
6 Beslissing op uw aanvraag Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing. Meer informatie Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het Sociaal Team, tel Sociaal Team, gemeente Oldebroek 6
Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier
Heeft u een laag inkomen en krijgt u te maken met onverwachte kosten die u niet zelf kunt betalen? Mogelijk heeft u recht op bijzondere bijstand. Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Lees
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Tegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier
Heeft u minimaal 3 jaar een laag inkomen? Mogelijk heeft u recht op een individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier
Nadere informatieIndividuele studietoeslag, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u individuele studietoeslag aan. De studietoeslag is bedoeld voor studenten die door hun lichamelijke of psychische beperking niet of nauwelijks geld kunnen bijverdienen om de
Nadere informatieTegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
1. Persoonsgegevens Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Let op: lees eerst de toelichting vanaf pagina 4. Achternaam Voornamen (1 e voluit) Burgerservicenummer
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer
Nadere informatieIndividuele studietoeslag, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u individuele studietoeslag aan. De individuele studietoeslag is bedoeld voor studenten die door hun lichamelijke of psychische beperking niet of nauwelijks geld kunnen bijverdienen
Nadere informatieActiviteitenbijdrage, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u een activiteitenbijdrage aan. De activiteitenbijdrage is een financiële bijdrage die bedoeld is voor activiteiten voor mensen met een laag inkomen. Lees voor het invullen van
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier
Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):
Nadere informatieBeleidsregel compensatie meerkosten chronische zieken en gehandicapten 2015 gemeente Oldebroek
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Oldebroek. Nr. 72256 5 december 2014 Beleidsregel compensatie meerkosten chronische zieken en gehandicapten 2015 gemeente Oldebroek Hoofdstuk 1. Algemene bepalingen
Nadere informatieBeleidsregel compensatie meerkosten chronisch zieken & gehandicapten
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Oldebroek. Nr. 18200 3 maart 2015 Beleidsregel compensatie meerkosten chronisch zieken & gehandicapten Hoofdstuk 1. Algemene bepalingen Gemeente Oldebroek 2015
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieBijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier
Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieAlgemene toelichting Inleiding Collectieve aanvullende zorgverzekering Keuzevrijheid
Algemene toelichting Inleiding In het Wmo Beleidsplan 2015-2019 heeft de gemeente ervoor gekozen om de gemeentelijke middelen voor de inkomensondersteuning van chronisch zieken en gehandicapten over te
Nadere informatieKwijtschelding belastingen en heffingen, aanvraagformulier
Met dit formulier kunt u kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen en heffingen aanvragen. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5 en 6. 1. Gegevens aanvrager Voornamen
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatieAanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico
Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen
Ontvangen op WP Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)
Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer
Nadere informatieAANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN
AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN Naam : Adres : Telefoonnummer : Geboortedatum : BS-nummer : Burgerlijke staat : Let op: Wanneer u over het gehele jaar 2014 en 2015
Nadere informatieGemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer:
Aanvraagformulier Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg 28 1911 EG Uitgeest Telefoonnummer: 0251-361111 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag 2018
Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG)
In te vullen door gemeente: Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst: Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG) Wij adviseren u om eerst de toelichting te lezen
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden
Aanvraag Tegemoetkoming 2017 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Nadere informatieAANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016
AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016 Dit aanvraagformulier is bedoeld voor het aanvragen van een tegemoetkoming van 385,- voor personen die hoge zorgkosten hebben door een chronische
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden
Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Nadere informatieIndividuele Inkomenstoeslag
Informatie Individuele Inkomenstoeslag Voor Haarlemmers die 36 maanden of langer moeten rondkomen op bijstandsniveau is er de Individuele Inkomenstoeslag. Deze uitkering wordt 1 keer per 12 maanden uitbetaald.
Nadere informatieAanvraag Tegemoetkoming 2019 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden
Aanvraag Tegemoetkoming 2019 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Nadere informatie(Voor mensen met een bijstandsuitkering voor levensonderhoud Participatiewet van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG (website) Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten zorg 2019
Tegemoetkoming meerkosten zorg 2019 Alleen voor inwoners van de gemeenten Woerden, Montfoort en Oudewater 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer Aanvrager Partner Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieInkomensondersteuning 2016
Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier voor:
Aanvraagformulier voor: Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets niet juist is of als er iets is veranderd, dan kunt u dat
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatieAanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten
Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming chronisch zieken en mensen met een beperking 2018 gemeente Harderwijk
Aanvraagformulier Tegemoetkoming chronisch zieken en mensen met een beperking 2018 gemeente Harderwijk Wanneer heeft u recht op deze regeling? Met dit formulier kunt u bij Meerinzicht een tegemoetkoming
Nadere informatieWat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5
Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u
Nadere informatieTOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang Geachte heer/mevrouw, Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt
Nadere informatie2. Woongegevens Adres + huisnummer
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier dient u een aanvraag in voor een individuele inkomenstoeslag. 1. Persoonsgegevens Uzelf Uw partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke
Nadere informatieN U N S P E E T E L S P E E T H U L S H O R S T V I E R H O U T E N
Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2019 N U N S P E E T E L S P E E T H U L S H O R S T V I E R H O U T E N 1. Persoonsgegevens Aanvrager Partner (indien van toepassing)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
Nadere informatieInkomensondersteuning 2016
Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier
Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier!!! Lees eerst de toelichting op de achterkant van het formulier!!! Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de
Nadere informatieChronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Sociale Zaken 2014
Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids
Nadere informatie2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden:
invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 3 jaren geen of niet aaneengesloten
Nadere informatieINFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer ferm werk Aanvrager Partner Naam M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal
Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Datum ontvangst Cliëntnummer Werkproces 1. Uw gegevens Aanvrager Partner Burgerservicenummer : Voorletters en naam
Nadere informatie2. Woongegevens Adres + huisnummer
Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig van een laag inkomen moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Nadere informatieU heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis
1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieU wilt bijzondere bijstand voor indirecte schoolkosten aanvragen. Vul daarvoor dit formulier in.
Informatie over het aanvragen van bijzondere bijstand voor indirecte schoolkosten (Voor mensen met een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen (geen bijstand) die in Capelle aan den IJssel wonen)
Nadere informatieINFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie
Nadere informatieAanvraag ZoetermeerPas 2019
Aanvraag ZoetermeerPas 2019 Heeft u een laag inkomen en wilt u leuke activiteiten ondernemen? Met de ZoetermeerPas kunnen u en uw gezinsleden kortingen krijgen op sportieve, culturele, educatieve en ontspannende
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te
Nadere informatieAanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.
Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de
Nadere informatieWoont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *
AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.
invullen iinvullen Aanvraag Scholierenregeling 2018 Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming scholierenregeling 2018 aanvragen. Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting
Nadere informatieAanvraag Participatievoorzieningen
Aanvraag Participatievoorzieningen Ingenomen door Datum < Paarse balk: in te vullen door medewerker van de gemeente. Uw persoonlijke gegevens Achternaam en/of geboortenaam Voorletters Geslacht man vrouw
Nadere informatie(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag
Aanvraag individuele inkomenstoeslag (uitgebreid) In te vullen door de gemeente Teamcode Naam medewerker Telefoonnummer E-mailadres (team) Meer informatie over de regelingen van de gemeente kunt u nalezen
Nadere informatieAanvraag vergoeding Kindpakket
Aanvraag vergoeding Kindpakket Waarom dit formulier? Als u aan de voorwaarden voldoet kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding op basis van het zgn. Kindpakket. Met dit formulier vraagt u de vergoeding
Nadere informatieAanvraag individuele inkomenstoeslag
Aanvraag individuele inkomenstoeslag Ingenomen door Datum Uw persoonlijke gegevens Achternaam en/of geboortenaam Geboortedatum [ dd - mm - jjjj ] Burgerservicenummer Legitimatiebewijs [ nummer paspoort
Nadere informatieVeelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017.
Veelgestelde vragen over de regeling Tegemoetkoming aannemelijke meerkosten voor chronisch zieken en beperkten 2017. Voor wie is deze tegemoetkoming bedoeld? De tegemoetkoming is een vergoeding voor de
Nadere informatieVoorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode
Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond
Nadere informatieAanvraagformulier Sociale Zaken 2018
Contactgegevens Postadres: Antwoordnummer 73 Telefoon: 0512-58 12 34 (08:30 10:00 uur) 9200 VB Drachten E-mail: soza@smallingerland.nl Bezoekadres: Gauke Boelensstraat 2 9203RM Drachten Website: www.smallingerland.nl
Nadere informatieAanvraag vergoeding Meedoenregeling 2017
Aanvraag vergoeding Meedoenregeling 2017 Waarom dit formulier? Als u aan de voorwaarden voldoet kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding uit de meedoenregeling. Met dit formulier vraagt u de vergoeding
Nadere informatieWij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl
Nadere informatieAanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen
Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Deze regeling(en) is/zijn voor mensen met een inkomen tot 120% (met uitzondering van duurzame gebruiksgoederen voor mensen met de pensioengerechtigde
Nadere informatieBijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2.
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of
Nadere informatieBijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag
Waarom deze bijlage? Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom deze
Nadere informatieWoont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *
AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten WMO 2018 (chronisch zieken)
In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO 2018 (chronisch zieken) Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS Postbus 1 6400 AA Heerlen
Nadere informatie2. Woongegevens Adres
Aanvraagformulier Subsidie voor culturele, maatschappelijke en sportieve deelname. Met dit formulier kunt u een subsidie aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014
Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in
Nadere informatie*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag
invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.
invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt
Nadere informatieKwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen
Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Dit formulier moet u binnen twee maanden na dagtekening van de belastingaanslagen indienen bij de gemeente. Lees voordat u dit formulier invult de toelichting
Nadere informatie