Uw partner (indien van toepassing) Nieuwe peildatum: Gezinssituatie :

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2019 Vijfheerenlanden (voormalig gemeente Vianen: Vianen, Everdingen, Hagestein, Zijderveld, Hoef en Haag) Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Geboortedatum: Rekeningnummer: adres: Uw partner (indien van toepassing) Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Geboortedatum: Rekeningnummer: adres: Correspondentieadres (indien anders dan hierboven, indien in bezit van machtiging. Machtiging meesturen) Naam en voorletters u bent alleenstaande of alleenstaande ouder u bent gehuwd/samenwonend Kruis aan wat van toepassing is. Is uw gezinssituatie of huishouden in de afgelopen 36 maanden gewijzigd? O ja, namelijk: (geeft u hieronder aan wat er in uw situatie is gewijzigd) LET OP! Wij kunnen uw aanvraag beoordelen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde bewijsstukken. Ook van uw partner! Leest u eerst de toelichting achteraan in dit document. In te vullen door medewerker van WIL: Datum aanvraag: 1 ste aanvraag/ vervolgaanvraag (laatste peildatum): Versie Clientnummer en werkprocesnummer: Nieuwe peildatum: Gezinssituatie : 1

2 Wilt u de volgende vragen beantwoorden? De toelichting vindt u achteraan in dit formulier. 1. Heeft u al eerder langdurigheidstoeslag of individuele inkomenstoeslag ontvangen? O ja, in de gemeente ( invullen): 2. Woont u in een instelling of inrichting of heeft u een zorgovereenkomst met een instelling of inrichting of heeft u een verblijfsindicatie?, ga door naar de volgende vraag O ja, ga door naar vraag 4 -Indicatie van het CIZ: zorg met verblijf vanuit de Wet Langdurige zorg (WLZ); -kopie beschikking CAK met eigen bijdrage WLZ. 3a. Hoeveel personen van 21 jaar en ouder wonen op uw adres? (inclusief uzelf) 3b. Volgt één van deze personen een opleiding waarvoor studiefinanciering kan worden aangevraagd? (inburgering valt hier niet onder) O ja, naam persoon die studiefinanciering/wtos ontvangt of staat ingeschreven bij erkende onderwijsinstelling Bsn nummer beschikking DUO en/of inschrijfbewijs onderwijsinstelling. 3c. Ontvangt u een vergoeding van één van deze personen voor het inwonen? (denk bijv. aan kamerverhuur) Begindatum opleiding /studiefinanciering O ja, naam Bsn nummer 4. bewijs van betaling en huurovereenkomst. Inkomen op moment van aanvraag: Wat is het netto inkomen van u en van uw eventuele partner op dit moment? Kopie salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie van de afgelopen 3 maanden van u en/of uw partner. (Voorlopige) aanslag inkomstenbelasting; voorlopige teruggave heffingskortingen. Relatie tot de aanvrager O Uitkering van uzelf O Pensioen O Uit werk O alimentatie O overige inkomsten van uw partner O inkomensafhankelijke combinatiekorting O algemene heffingskortingen 2

3 5. Inkomen afgelopen 36 maanden Was uw inkomen én het inkomen van uw eventuele (ex)partner de afgelopen 36 maanden (gezamenlijk) hoger dan 120% van de bijstandsnorm die voor u of (gezamenlijk) geldt? (zie toelichting) O Ja, u heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag -heeft u de afgelopen 36 maanden aaneensluitend een bijstandsuitkering van uw gemeente ontvangen: dan hoeft u niets in te leveren -Heeft u de afgelopen 36 maanden géén bijstandsuitkering ontvangen: Lever dan alle jaaropgaven in van de afgelopen 3 jaar van uzelf en uw eventuele (ex) partner. -Heeft u die niet (meer)? Vraag dan een IB60- formulier aan bij de belastingdienst. 6. Vermogen Heeft u en/ of uw (ex) partner (gezamenlijk) meer vermogen dan het maximaal toegestane vermogen? -Heeft u een koopwoning, dan telt het vermogen uit uw woning ook mee. Neem bij vragen contact op met WIL - zie toelichting O ja, u heeft geen recht op de individuele inkomenstoeslag -Kopie van de afschriften van uw bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden van u, uw (ex)partner, uw kinderen (u kan deze opvragen bij uw bank of, indien u kan internetbankieren, deze downloaden) (let op: rekeningnummer met- naam; volledig overzicht bij- en afschrijvingen; begin- en eindsaldo dienen zichtbaar te zijn). 7. Op welk bankrekeningnummer (IBAN) wilt u de inkomenstoeslag ontvangen? (alleen invullen indien anders dan eerste pagina) IBAN-nummer Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn aanvraag: - WIL mijn persoonlijke gegevens registreert; - WIL informatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere personen. Dit betreft uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende wetgeving; - Ik omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op mijn aanvraag, direct aan WIL moet melden; - Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging, boete, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel. Datum Handtekening van de aanvrager of gemachtigde Handtekening van de eventuele partner of diens gemachtigde 3

4 Toelichting Voor wie is de individuele inkomenstoeslag bedoeld? Individuele inkomenstoeslag is bedoeld voor iedereen die de afgelopen 36 maanden een laag inkomen heeft gehad en geen vooruitzicht heeft op inkomensverbetering. U en uw eventuele partner komen mogelijk in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag als u beiden de afgelopen 36 maanden onafgebroken een laag inkomen heeft gehad. Heeft u in de afgelopen 36 maanden samengewoond: lever dan ook de gegevens in van uw (ex) partner anders kunnen we uw aanvraag niet beoordelen. Voorwaarden U komt in aanmerking als u aan de volgende voorwaarden voldoet: U bent ouder dan 21 jaar en jonger dan de pensioenleeftijd. U ontvangt geen studiefinanciering. U heeft afgelopen 36 maanden een inkomen gehad dat niet hoger is dan 120% van de bijstandsnorm die voor u geldt (zie tabel inkomensgrenzen). Uw vermogen de afgelopen 36 maanden niet hoger is dan 6.120,-- (voor alleenstaanden) en ,-- (voor alleenstaande ouders en gehuwden/ samenwonenden). Heeft u een koopwoning, dan telt het vermogen uit uw woning ook mee. De inkomenstoeslag kan slechts één keer per 12 maanden worden aangevraagd vanaf het moment dat uw nieuwe recht ontstaat (zie het laatste besluit dat u heeft ontvangen) Kostendeler Wanneer u samen woont met andere personen vanaf 21 jaar, behalve uw echtgenoot of partner, dan bent u kostendeler. Stel u woont met nog 2 personen vanaf 21 jaar in een huishouden, dan bent u 1 persoon in een huishouden van 3 personen. Personen die een studiefinanciering ontvangen en/of personen die een commercieel huurcontract (met u of uw verhuurder) hebben, worden niet meegeteld. Deze kostendelersnorm is vanaf 1 januari 2015 van toepassing. Inkomensgrenzen totaal fiscaal jaarinkomen 2016, 2017, 2018 en huidig netto inkomen 2019 Norm (maand) Alleenstaande (ouder) Gehuwden/ samenwonend (gezamenlijk inkomen) Kostendeler 1 persoon in huishouden van 2 personen Kostendeler 1 persoon in huishouden van 3 personen Kostendeler 1 persoon in huidhouden van 4 personen Kostendeler 1 persoon in huishouden van 5 personen Kostendeler 1 persoon in huishouden van 6 personen *Voor 2016, 2017 en 2018 staat het jaarinkomen vermeld in de tabel. Voor 2019 staat alleen het maandinkomen vermeld dat voor u van toepassing is. Dit is 120% exclusief vakantietoeslag. Afhankelijk van uw woonsituatie (bijvoorbeeld u woont in een instelling) kunnen andere bedragen van toepassing zijn. U kunt aan bovenstaande bedragen geen rechten ontlenen. Bewijsstukken (meest voorkomende) Heeft u en uw eventuele (ex) partner de afgelopen 3 jaar een bijstandsuitkering ontvangen? (Dit geldt niet voor IOAW of IOAZ, dan dient u bankafschriften in te leveren met begin en eindsaldo)) U hoeft alleen dit aanvraagformulier ingevuld en ondertekend in te leveren. U hoeft verder geen bewijsstukken in te leveren. Heeft u en uw eventuele (ex) partner In 2018 Individuele inkomenstoeslag ontvangen en u ontvangt geen bijstandsuitkering? Lever dan ook het volgende in: een kopie van alle jaaropgaven van 2018; kopie van de afschriften van al uw bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden van u, uw (ex)partner, uw kinderen (u kan deze opvragen bij uw bank of, indien u kan internetbankieren, deze downloaden; let op: naam, adres en het begin- en eindsaldo dienen zichtbaar te zijn); kopie van uw uitkeringsspecificatie en/ of loonstrook van de afgelopen 3 maanden. 4

5 Heeft u geen uitkering van WIL en geen Individuele inkomenstoeslag in 2018 ontvangen? Lever dan het volgende in: dit ingevulde en ondertekende aanvraagformulier; bewijsstukken die genoemd worden bij de vragen; kopie van alle jaaropgaven van 2016, 2017 en 2018 een kopie van uw geldige legitimatiebewijs (en van uw eventuele partner); kopie van de afschriften van al uw bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden van u, uw (ex)partner en uw kinderen (u kan deze opvragen bij uw bank of, indien u kan internetbankieren, deze downloaden; let op: naam, adres en het begin- en eindsaldo dienen zichtbaar te zijn). Heeft u geen uitkering van WIL en woont u in een instelling of heeft u in de afgelopen 36 maanden in een instelling gewoond? En u heeft nog niet eerder IIT ontvangen? Lever dan het volgende in: een kopie van uw geldige legitimatiebewijs; uitkeringsspecificaties van alle maanden januari en juli van de afgelopen 36 maanden (uit de periode dat u wel in een instelling woonde); alle jaaropgaven van de afgelopen 36 maanden (uit de periode dat u niet in een instelling heeft gewoond); eventueel een kopie beschikking CIZ zorg met verblijf; kopie beschikking CAK betreffende uw WLZ bijdrage; kopie van de afschriften van al uw bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden (u kan deze opvragen bij uw bank of, indien u kan internetbankieren, deze downloaden; let op: naam, adres en het beginen eindsaldo dienen zichtbaar te zijn). Afhankelijk van uw situatie is het mogelijk dat nog aanvullende gegevens worden opgevraagd. Hoe vult u het formulier in? Om vast te kunnen stellen of u een vergoeding kunt krijgen vanuit de bijzondere bijstand heeft WIL gegevens van u nodig. U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier én door het inleveren van alle bewijsstukken. Dit is te herkennen aan. Dit mogen ook kopieën zijn. Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Er worden vragen gesteld over uw woonsituatie, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. Waar sprake is van "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene met wie u samenwoont. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in. Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in. U kan dit formulier inleveren bij: WIL / Afdeling Bijzondere regelingen, Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. Wat gebeurt er met uw aanvraag? Als WIL uw aanvraag heeft ontvangen en de aanvraag is compleet met de benodigde bewijsstukken, dan beoordeelt WIL of u voldoet aan de voorwaarden. U ontvangt vervolgens een schriftelijk besluit waarin staat of uw de individuele inkomenstoeslag wel of niet toegekend krijgt. Wet bescherming persoonsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en fotokopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of reeds aanwezige dossier. Bij de uitvoering van de Participatiewet verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt. 5