Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Transcriptie

1 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag In te vullen door de gemeente teamcode adres (team) Naam medewerker Telefoonnummer Inleveren formulieren locatie Herenwaard 23, 3078 AK Rotterdam s-gravendijkwal 36, 3014 EA Rotterdam Opsturen formulieren Postbus 1024, 3000 BA Rotterdam Opsturen/inleveren formulieren overige afdelingen Jongerenloket: Westblaak 122, 3012 KM Rotterdam Participatie & Stedelijke Zorg: Binnenrotte 158, 3011 HC Rotterdam Opsturen formulieren voor AOW ers Directie MOW, afd ABV, unitadministratie, Postbus 70014, 3000 KS Rotterdam Belangrijk Het niet of onvolledig invullen en leveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. Stuur van uw geldige legitimatiebewijs (geen rijbewijs) een kopie mee van de pagina waar uw pasfoto op staat en de pagina waar uw BSN op staat. Dit geldt ook voor uw eventuele partner. Ontvangt u een uitkering voor levensonderhoud of bijzondere bijstand van de gemeente, dan is dit niet nodig. Stuur alleen kopieën van uw documenten mee. U krijgt deze niet teruggestuurd. Het formulier mag slechts gebruikt worden voor één aanvrager (alleenstaande/alleenstaande ouder) of twee aanvragers als het een echtpaar betreft. Aanvragen die hier niet aan voldoen, worden niet in behandeling genomen Meer informatie over de regelingen van de gemeente kunt u nalezen op Rotterdam.nl/rondkomen. Bel voor vragen over uw aanvraag. In te vullen door de aanvrager Ondergetekende achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) voorletters Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan de gemeente uw aanvraag in behandeling nemen burgerservicenummer telefoonnummer adres Indien van toepassing en mijn partner achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) voorletters burgerservicenummer Versie: Blad 1/8

2 Leeftijd en gezinssituatie 1. Is uw gezinssituatie tijdens de 5 jaar voor de peildatum gewijzigd? (De peildatum is 1 januari van dit jaar) Neen, mijn situatie was gedurende de periode van 5 jaar voor de peildatum gelijk aan mijn huidige situatie Ja, mijn situatie is gedurende de periode van 5 jaar voor de peildatum gewijzigd, namelijk: 2. Vink aan wat op u van toepassing is. Let op: onder gehuwd worden ook andere vormen van samenleving verstaan, zoals geregistreerd partnerschap en ongehuwd samenwonen met of zonder samenlevingscontract Ik ben alleenstaand of alleenstaande ouder en 21 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd Ga door naar vraag 3 Ik ben alleenstaand of alleenstaande ouder en jonger dan 21 jaar U heeft geen recht op een individuele inkomenstoeslag Ik ben alleenstaand of alleenstaande ouder en heb de pensioengerechtigde leeftijd U heeft geen recht op een individuele inkomenstoeslag Ik ben gehuwd of woon samen. Mijn partner en ik zijn beiden 21 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd Ga door naar vraag 4 Ik ben gehuwd of woon samen. Ik heb of mijn partner heeft de pensioengerechtigde leeftijd Ga door naar vraag 4 Ik ben gehuwd of woon samen. Mijn partner en ik hebben beiden de pensioengerechtigde leeftijd U heeft geen recht op een individuele inkomenstoeslag Ik ben gehuwd of woon samen. Een van ons is jonger dan 21 jaar en is: blijvend volledig arbeidsongeschikt Stuur bewijsstukken mee met betrekking tot de arbeidsongeschiktheid van uw partner en ga door naar vraag 4 niet blijvend volledig arbeidsongeschikt U heeft geen recht op een individuele inkomenstoeslag Woonsituatie 3. Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden als u heeft aangegeven alleenstaande of alleenstaande ouder te zijn. Deze vraag hoeft u niet te beantwoorden wanneer u een bijstandsuitkering ontvangt of een uitkering op grond van de IOAW of IOAZ. Woont u nog met andere personen van 18 jaar of ouder hetzelfde woonadres? ja nee, ga verder met de volgende vraag achternaam voorletters geboortedatum hij/zij is mijn achternaam voorletters geboortedatum hij/zij is mijn achternaam voorletters geboortedatum hij/zij is mijn Blad 2/8

3 Geef aan of het volgende van toepassing is: Ik ben met deze persoon gehuwd geweest Deze persoon is de ouder van mijn kind; heeft mijn kind erkend; of ik heb zijn/haar kind erkend. Vervolgaanvraag 4. Heeft u reeds eerder een individuele inkomenstoeslag ontvangen? Nee Ja, van gemeente Rotterdam in jaar Ja, in een andere gemeente in jaar Inkomen referteperiode Bij de beoordeling van het recht op individuele inkomenstoeslag gaat het om het inkomen van u en uw eventuele partner in de vijf kalenderjaren voor het jaar waarin u de aanvraag doet. Deze periode heet de referteperiode. Doet u uw aanvraag in 2017, dan gaat het dus om de inkomsten over de jaren 2012 tot en met Niet relevant zijn inkomsten uit alimentatie, onderhuur en uit voorlopige teruggaaf van de Belastingdienst. 5. Is de volgende situatie van toepassing? Ik heb over de gehele referteperiode aaneengesloten een bijstandsuitkering ontvangen op grond van de Participatiewet (aanvinken indien van toepassing) Als u het vakje heeft aangekruist, dan mag u de vraag 6 overslaan. In alle overige gevallen vult u vraag 6 in. Gegevens inkomen en bijzondere lasten De referteperiode bedraagt 5 jaar voor het jaar waarin u aanvraagt. Vraagt u bijvoorbeeld aan in 2017, dan loopt deze van 2012 t/m Daarom zijn er 5 invulvelden. Vul het loon voor loonbelasting in zoals dat op uw jaaropgave staat Stuur een jaaropgave mee van elke inkomstenbron over elk kalenderjaar in de referteperiode 6. Wat is uw inkomen? Mijn inkomen Uit loon in dienstbetrekking: Inkomen partner Uit loon in dienstbetrekking: Blad 3/8

4 Stuur een jaaropgave mee van elke inkomstenbron over elk kalenderjaar in de referteperiode De referteperiode bedraagt 5 jaar voor het jaar waarin u aanvraagt. Vraagt u bijvoorbeeld aan in 2017, dan loopt deze van 2012 t/m Daarom zijn er 5 invulvelden. Vul het loon voor loonbelasting in zoals dat op uw jaaropgave staat Mijn inkomen Uit uitkering/pensioen: Inkomen partner Uit uitkering/pensioen: Stuur een jaaropgave mee van elke inkomstenbron over elk kalenderjaar in de referteperiode. De referteperiode bedraagt 5 jaar voor het jaar waarin u aanvraagt. Vraagt u bijvoorbeeld aan in 2017, dan loopt deze van 2012 t/m Daarom zijn er 5 invulvelden. Vul het loon voor loonbelasting in zoals dat op uw jaaropgave staat Mijn inkomen Uit overige belaste inkomsten zoals lijfrente Inkomen partner Uit overige belaste inkomsten zoals lijfrente Blad 4/8

5 Inkomsten in verband met studie Ik heb of mijn partner heeft in de referteperiode studiefinanciering ontvangen (WSF) of een een tegemoetkoming in de onderwijsbijdrage en de schoolkosten (WTOS): Neen Ja, namelijk ik mijn partner beiden Indien u ja heeft geantwoord: Dit was van toepassing: gedurende de gehele referteperiode; gedurende de periode van. tot Werkzaamheden als zelfstandige Ik en of mijn partner verricht werkzaamheden / verrichte in de referteperiode werkzaamheden als zelfstandige. Neen Ja, namelijk ik mijn partner beiden Indien u ja heeft geantwoord: Dit was van toepassing: gedurende de gehele referteperiode: gedurende de periode van. tot Stuur een kopie mee van uw definitieve aanslag inkomstenbelasting over elk jaar waarin u of uw partner in de referteperiode werkzaamheden als zelfstandige heeft verricht. Over het laatste jaar van de referteperiode mag dat ook een voolopige aanslag zijn. De referteperiode bedraagt 5 jaar voor het jaar waarin u aanvraagt. Daarom zijn er 5 invulvelden Mijn inkomen Uit werkzaamheden als zelfstandige: Inkomen partner Uit werkzaamheden als zelfstandige: Blad 5/8

6 Vermogen Voor een aanvraag om individuele inkomenstoeslag gaat het om het vermogen per van het voorgaande jaar. Vraagt u aan in 2017, dan gaat het dus om het vermogen per Is de volgende situatie van toepassing: Ik ontvang op dit moment een bijstandsuitkering op grond van de Participatiewet en ontving deze uitkering ook reeds op van vorig jaar (aanvinken indien van toepassing). Als u het vakje heeft aangekruist, dan mag u de vraag 8 overslaan. In alle overige gevallen vult u vraag 8 in. 8. Wat stond er op van het voorgaande jaar op de betaalrekening(en) van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? Voeg kopieën bij van dagafschriften waarop het saldo per van het voorgaande jaar zichtbaar is. 1e rekeningnummeriban eventuele 2e rekeningnummeriban bedrag bedrag eventuele 3e rekeningnummeriban bedrag Heeft u meer betaalrekeningen? Schrijf die gegevens dan op bij Toelichting op mijn aanvraag Indien van toepassing Om het vermogen van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar vast te stellen, moet u de volgende bedragen invullen Als u een van de mogelijkheden invult, stuur daarvan dan ook kopieen mee Saldo spaarrekeningen per van het voorgaande jaar. totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren dagwaarde auto, motor en caravan waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan schenkingen die u het afgelopen jaar ontvangen of gedaan totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenissen andere bezittingen totaal bedrag aan schulden en betalingsachterstanden Overig vermogen, namelijk Aard van het vermogen Blad 6/8

7 Opleiding of studie 9. Volgt u of uw partner momenteel een opleiding of studie? Neen Ja, namelijk de opleiding: Naam Opleidingsinstituut: Gevolgd door mijzelf mijn partner Heeft u of uw partner in 12 maanden voor de peildatum een opleiding of studie afgerond? De peildatum is 1 januari van dit jaar. Neen Ja, namelijk de opleiding: Naam Opleidingsinstituut: Gevolgd door mijzelf mijn partner Datum afronding 10. Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? nummer rekeningnummeriban op naam van woonplaats Toelichting op mijn aanvraag: Gebruik deze ruimte voor het aangeven van eventuele bijzonderheden: Blad 7/8

8 Ondertekening Indien van toepassing Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele boete of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert de gemeente terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gedaan. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. Ik onderteken namens de aanvrager. Het formulier Machtiging aanvraag uitkering heb ik bijgevoegd. Rotterdam, datum handtekening van mijzelf/gemachtigde 2 0 datum 2 0 handtekening van mijzelf/gemachtigde Informatie Heeft u het formulier volledig ingevuld en ondertekend? En van alle gegevens die gevraagd worden kopieën bijgevoegd? Dan kunt u het formulier met alle gegevens opsturen of afgeven. Alle adressen staan op het voorblad rechtsboven. Als er toch nog informatie ontbreekt dan krijgt u van de gemeente het verzoek om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken alsnog op te sturen. Na ontvangst van het aanvraagformulier bepaalt de gemeente of u voor de aangevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking komt. U kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. De gemeente moet binnen twaalf weken na ontvangst van uw aanvraag beslissen op uw aanvraag. Haalt de gemeente deze termijn niet en bent u daarover niet geïnformeerd? Dan mag u de gemeente in gebreke stellen. Privacy Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie Rijksoverheid.nl/persoonsgegevens Blad 8/8