AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Geachte ouder(s),

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),"

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming in de kosten hiervoor aanvragen bij Orionis Walcheren op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg. Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1 U vraagt bij uw kindercentrum, gastouderbureau of intermediaire organisatie een offerte op voor het aantal uren kinderopvang wat u nodig gaat hebben. Stap 2 U controleert deze offerte. Als u akkoord gaat, stuurt u deze, met het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier (inclusief bijlagen) naar: Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 in Vlissingen. Op het aanvraagformulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen. Stap 3 U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld. Op de volgende pagina s vindt u het aanvraagformulier dat u moet invullen. Pagina 1 van 14

2 Met dit formulier kunt u bij Orionis Walcheren een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie. Om de indicatie te kunnen vaststellen, kan advies gevraagd worden aan een (onafhankelijke) instantie. Bij het beoordelen van de aanvraag is ook de situatie van uw (eventuele) partner van belang. Voor hem/haar moet u dus ook gegevens invullen. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Gegevens partner Heeft u een partner? Ja, vul deze vraag dan verder in Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer BEPALING VAN DE DOELGROEP Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie. Pagina 2 van 14

3 Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is. DOELGROEPEN OUDER PARTNER U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak. U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen U heeft inkomen uit betaalde arbeid U behoort niet tot één van de doelgroepen Bewijsstukken U dient de volgende bewijsstukken mee te sturen: 1. een door u en de instelling ondertekend exemplaar van het contract of de offerte van de instelling die de opvang gaat verzorgen (inclusief de prijsgegevens) 2. een kopie van een geldig Nederlands legitimatiebewijs (geen rijbewijs) 3. een verklaring waaruit de sociale en/of medische noodzaak blijkt 4. een bewijs van uw inkomsten (salarisstrook, uitkeringsspecificatie o.i.d.) Pagina 3 van 14

4 3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Voornamen, achternaam Geboortedatum Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Uren * Van Tot en met Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 *neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie Pagina 4 van 14

5 4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren.... Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 1. een medisch specialist ja nee Zo ja, naam medisch specialist 2. een hulpverlenende instantie ja nee Zo ja, naam hulpverlenende instantie N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd. Pagina 5 van 14

6 5. BETALING & MACHTIGING Betaling Indien u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie Mijzelf, op rekeningnummer vul het machtigingsformulier hieronder in *********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling Datum Plaats Handtekening 6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Handtekening... Ondertekening van uw partner Datum Handtekening... Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie. Pagina 6 van 14

7 INFORMATIE WET KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wet kinderopvang De Wet kinderopvang stelt de ouder centraal en dat betekent voor u het volgende: U sluit zelf een contract met de kinderopvangorganisatie. Dat betekent dat in het contract in ieder geval de volgende gegevens zijn opgenomen: soort kinderopvang, de te betalen prijs per uur, naam, geboortedatum en adres van het kind, het aantal uren kinderopvang per kind per jaar en de duur van de overeenkomst. U bent (eind)verantwoordelijk voor het betalen van de rekening. Alleen formele opvang De kinderopvang moet plaatsvinden in een geregistreerd kindercentrum of gastouderopvang door een geregistreerd gastouderbureau als bedoeld in de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (artikel 1.45). Kinderopvang door buren, familie of vrienden, peuterspeelzalen of overblijfmogelijkheden voor schoolgaande kinderen zijn geen formele vormen van opvang en vallen niet onder de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen. Vanaf 2010 is het voor gastouders verplicht om opgenomen te zijn in het Kinderopvangregister van de gemeente. Aanmelding dient dan ook plaats te vinden bij de desbetreffende gemeente. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte gezinsinkomen Orionis Walcheren betaalt de volledige kosten van kinderopvang als sprake is van een sociaal medische indicatie en het totale netto gezinsinkomen per maand lager is dan 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsnorm. Als het totale netto gezinsinkomen per maand hoger is dan 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsuitkering moet een eigen bijdrage betaald worden van 6% van de kosten kinderopvang. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte maximum bedrag Voor het vaststellen van de hoogte van de tegemoetkoming wordt rekening gehouden met maximum bedragen per uur voor de kosten van kinderopvang. OPVANGINSTELLING SOORT OPVANG MAXIMUM UURTARIEF Kindercentrum Dagopvang 6,84 Buitenschoolse opvang (BSO) 6,84 Gastouderopvang Dagopvang 5,48 Buitenschoolse opvang (BSO) 5,48 Is het uurtarief hoger dan het voor u geldende tarief (zie tabel), dan moet u het verschil zelf betalen. De tegemoetkoming wordt berekend aan de hand van de overgelegde offerte/factuur en het totale netto-inkomen per maand. U kunt per maand voor maximaal 230 opvanguren kinderopvangtoeslag krijgen. Dit maximum geldt voor elke vorm van kinderopvang. Meer weten? Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Pagina 7 van 14

8 Belastingdienst pvangtoeslag/kinderopvangtoeslag_2015/kinderopvangtoeslag_nieuw_in_2015\ Pagina 8 van 14

9 WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg en u wilt een wijziging hiervoor doorgeven aan Orionis Walcheren. Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1 U vult het bijgevoegde wijzigingsformulier in voor het doorgeven van één of meerdere wijzigingen m.b.t. de bijdrage in de kosten kinderopvang via Orionis Walcheren. Stap 2 Stuur het ingevulde en ondertekende formulier (inclusief bijlagen) naar Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 te Vlissingen. Op het formulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen. Stap 3 U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld. Op de volgende pagina s vindt u het wijzigingsformulier dat u moet invullen. Met dit formulier kunt u aan Orionis Walcheren één of meerdere wijzigingen doorgeven m.b.t. de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie. Pagina 9 van 14

10 WELKE WIJZIGING(EN) WILT U DOORGEVEN? In onderstaande tabel kunt u aangeven welke wijzigingen u wilt doorgeven. In de eerste kolom kruist u aan welke wijziging(en) voor u van toepassing is (zijn). In de laatste kolom staat vermeld welke onderdelen van het formulier u vervolgens moet invullen. Wijziging In te vullen onderdelen De doelgroep van mij of mijn partner is gewijzigd Mijn kinderen maken gebruik van een ander soort opvang Het aantal uren opvang is gewijzigd Er is een wijziging in mijn sociaal medische situatie Anders, nl.. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Gegevens partner Heeft u een partner? Ja, vul deze vraag dan verder in Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer 2. DOELGROEP GEWIJZIGD Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie. Pagina 10 van 14

11 Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is. DOELGROEPEN OUDER PARTNER U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak. U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen U heeft inkomen uit betaalde arbeid U behoort niet tot één van de doelgroepen Pagina 11 van 14

12 3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Voornamen, achternaam Geboortedatum Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Uren * Van Tot en met Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 *neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie Pagina 12 van 14

13 4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren.... Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 2. een medisch specialist ja nee Zo ja, naam medisch specialist 2. een hulpverlenende instantie ja nee Zo ja, naam hulpverlenende instantie N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd. Pagina 13 van 14

14 5. BETALING & MACHTIGING Betaling Indien u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie Mijzelf, op rekeningnummer vul het machtigingsformulier hieronder in *********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling Datum Plaats Handtekening 6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Handtekening... Ondertekening van uw partner Datum Handtekening... Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie. Pagina 14 van 14

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in aanmerking voor

Nadere informatie

Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn

Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Inlichtingenformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Hoorn Waarom dit formulier U heeft dit formulier nodig om bij de gemeente een tegemoetkoming kosten kinderopvang aan te vragen. U komt

Nadere informatie

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in

Nadere informatie

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u bij de Regionale Sociale Dienst (RSD) de Liemers een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Sector SoZaWe Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang.

Nadere informatie

Aanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015

Aanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015 Aanvraag Sociaal medische indicatie kinderopvang 2015 Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade Met dit formulier kunt u de gemeente vragen te onderzoeken of u in aanmerking

Nadere informatie

Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang

Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus 600 6460 AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen als bijdrage

Nadere informatie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie Gemeente Strijen Waarom dit formulier Hebt u om sociale of medische redenen kinderopvang nodig? En krijgt u

Nadere informatie

m/v m/v sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office tegemoetkoming kosten kinderopvang 1.

m/v m/v sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office tegemoetkoming kosten kinderopvang 1. sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office nummer werkproces(sen) (in te vullen door afdeling SoZaWe) onderwerp tegemoetkoming kosten kinderopvang : aanvraagformulier

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

U kunt een tegemoetkoming bij de gemeente aanvragen als u behoort tot één van onderstaande, speciale doelgroepen:

U kunt een tegemoetkoming bij de gemeente aanvragen als u behoort tot één van onderstaande, speciale doelgroepen: Wet kinderopvang Om aanspraak te maken op een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang, moet u zelf een opvangplaats voor uw kind regelen. Uitgangspunt van de Wet kinderopvang is dat kinderopvang een

Nadere informatie

Tegemoetkoming kinderopvangkosten sociaal medische indicatie

Tegemoetkoming kinderopvangkosten sociaal medische indicatie Tegemoetkoming kinderopvangkosten sociaal medische indicatie Als u niet in aanmerking komt voor een toeslag/tegemoetkoming op grond van de Wet kinderopvang maar opvang is wel noodzakelijk op sociaal medische

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Geboortedatum M V Woonadres

Geboortedatum M V Woonadres Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar 1. Persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang

Aanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.

Nadere informatie

AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE

AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming aanvragen in de kosten van kinderopvang op sociaal-medische gronden.

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang Geachte heer/mevrouw, Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt

Nadere informatie

Wet kinderopvang. Tegemoetkoming van het Rijk Aanvraagformulier Belastingdienst/Toeslagen 2005

Wet kinderopvang. Tegemoetkoming van het Rijk Aanvraagformulier Belastingdienst/Toeslagen 2005 Wet kinderopvang Tegemoetkoming van het Rijk Aanvraagformulier Belastingdienst/Toeslagen 2005 De Wet kinderopvang in het kort De Wet kinderopvang gaat per 1 januari 2005 in en regelt de kwaliteit en financiering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Sociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen

Sociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen Fax 0528-233049 E-mail info@cjghoogeveen.nl Internet www.cjghoogeveen.nl Sociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen Uw gegevens Voorletter(s) Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Beleidsregels Re-integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015. Gemeente Wijdemeren. College van burgemeester en wethouders

Beleidsregels Re-integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015. Gemeente Wijdemeren. College van burgemeester en wethouders Beleidsregels Re-integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015 Wetstechnische informatie Gegevens van de regeling Overheidsorganisatie Officiële naam regeling Citeertitel Vastgesteld door

Nadere informatie

Handleiding. voor het invullen van het: Wijzigingsformulier Inkomstenformulier Statusformulier. Orionis Walcheren werkt met u

Handleiding. voor het invullen van het: Wijzigingsformulier Inkomstenformulier Statusformulier. Orionis Walcheren werkt met u Handleiding voor het invullen van het: Orionis Walcheren werkt met u 1 Orionis Walcheren bepaalt het recht op en de hoogte van uw uitkering, aan de hand van een groot aantal gegevens. Een aantal gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Toelichting op laatste pagina. AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Niet invullen door aanvrager Cliëntnummer: Datum ontvangst: Werkprocesnummer: Naam Consulent(e):

Nadere informatie

Nieuwe peuteropvang Voor peuters van 2 tot 4 jaar

Nieuwe peuteropvang Voor peuters van 2 tot 4 jaar Nieuwe peuteropvang Voor peuters van 2 tot 4 jaar Beste ouders, per 1 januari 2016 bieden drie kinderopvangorganisaties, op vijf locaties, gesubsidieerde peuteropvang aan in de gemeente Dongen. Met deze

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

GEMEENTEBLAD. Officiële publicatie van Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude

GEMEENTEBLAD. Officiële publicatie van Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude Verordening kinderopvang op sociaal medische indicatie Haarlemmerliede en Spaarnwoude De raad van de gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude; Gelezen het voorstel van het college 19 januari ; Gelet op

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier

Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Let op: lees eerst de toelichting vanaf pagina 4. Achternaam Voornamen (1 e voluit) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

lllllllllllllllllllllllllllllllllllllll lll ll ll ll l

lllllllllllllllllllllllllllllllllllllll lll ll ll ll l lllllllllllllllllllllllllllllllllllllll lll ll ll ll l Beleidsregels Re integratievoorzieningen en eigen bijdrage voorzieningen 2015 Wetstechnische informatie Gegevens van de regeling iioverheidsor anisatie

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Beleidsregels tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie

Beleidsregels tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie Beleidsregels tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie Het college van burgemeester en wethouders van Schiedam, gelet op artikel 4.81 van de Algemene wet bestuursrecht,

Nadere informatie

Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek

Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Met dit formulier vraagt u Individuele Inkomenstoeslag aan. U hebt mogelijk recht op Individuele Inkomenstoeslag als u en uw eventuele (ex)partner(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering Persoonsgegevens Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Rekeningnummer: Naam partner: Burgerservicenummer partner:

Nadere informatie

gemeente Steenbergen De Heen Dinteloord Kruisland Nieuw-Vossemeer Steenbergen Welberg

gemeente Steenbergen De Heen Dinteloord Kruisland Nieuw-Vossemeer Steenbergen Welberg gemeente Steenbergen De Heen Dinteloord Kruisland Nieuw-Vossemeer Steenbergen Welberg Beleidsregels Kinderopvang Gemeente Steenbergen Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Steenbergen,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2014 Invullen door administratie gemeente Utrechtse Heuvelrug Voor personen die een WWB-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a Vul hieronder

Nadere informatie

Beleidsregel vergoeding eigen bijdrage kosten kinderopvang Hilversum 2013. Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum,

Beleidsregel vergoeding eigen bijdrage kosten kinderopvang Hilversum 2013. Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum, Beleidsregel vergoeding eigen bijdrage kosten kinderopvang Hilversum 2013 Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum, gelet op de artikelen in de Algemene wet bestuursrecht (Awb),

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Voorzieningenformulier Wmo

Voorzieningenformulier Wmo Voorzieningenformulier Wmo 1. Vragen over wie u bent Uzelf man vrouw Achternaam : Voornamen : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Telefoonnummer : E-mailadres : IBAN-nummer : Partner man vrouw Vraagt

Nadere informatie

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Beleidsregel tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie gemeente Korendijk. 1

Beleidsregel tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van sociaal medische indicatie gemeente Korendijk. 1 Burgemeester en wethouders van Korendijk gelet op artikel 160 lid 1a van de Gemeentewet; artikel 4:81, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb); b e s l u i t e n vast te stellen de volgende beleidsregels:

Nadere informatie

Kantoor Utrecht. NAW gegevens aanvrager. Geachte heer/mevrouw,

Kantoor Utrecht. NAW gegevens aanvrager. Geachte heer/mevrouw, Kantoor Utrecht Antwoordnummer 21440 6400 SL HEERLEN BelastingTelefoon 0800-0543 NAW gegevens aanvrager Datum 15 juli 2011 Uw kenmerk Betreft Jaaroverzicht kinderopvang 2010 Kenmerk TKG10

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN/sofinummer Waarom

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Persoonsgegevens AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner Burgerservicenummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Gegevens inwonende kinderen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag,

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

U krijgt deze brief, omdat er vanaf 1 januari 2017 veranderingen zijn bij de peuterspeelzaal.

U krijgt deze brief, omdat er vanaf 1 januari 2017 veranderingen zijn bij de peuterspeelzaal. Aan ouders/verzorgers die niet beide werken/studeren of bij een eenoudergezin aan de ouder/verzorger die niet werkt/studeert en u heeft voor uw kind geen recht op 5 dagdelen Geachte ouder(s), U krijgt

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

VERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KOSTEN KINDEROPVANG HILVERSUM 2016 Het college van burgemeester en wethouders van Hilversum,

VERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KOSTEN KINDEROPVANG HILVERSUM 2016 Het college van burgemeester en wethouders van Hilversum, BELEIDSREGELS GEMEENTE HILVERSUM Behorende bij Wet kinderopvang en kwaliteit peuterspeelzalen VERGOEDING EIGEN BIJDRAGE KOSTEN KINDEROPVANG HILVERSUM 2016 Het college van burgemeester en wethouders van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Aanvraagformulier gemeentetoeslag peuteropvang en VVE

Aanvraagformulier gemeentetoeslag peuteropvang en VVE Aanvraagformulier gemeentetoeslag peuteropvang en VVE Dit formulier hoort bij gemeentetoeslag voor peuteropvang en VVE, te vinden op www.opsterland.nl. Voor het invullen van dit formulier heeft u nodig:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Gemeente Den Haag BELEIDSREGEL TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG VOOR OUDERS MET EEN SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE

Gemeente Den Haag BELEIDSREGEL TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG VOOR OUDERS MET EEN SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Gemeente Den Haag Ons kenmerk BSW/2013.289 RIS 269163 BELEIDSREGEL TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG VOOR OUDERS MET EEN SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE HET COLLEGE VAN BURGEMEESTER EN WETHOUDERS, Overwegende

Nadere informatie

Verordening Tegemoetkoming Kosten Kinderopvang op grond van een sociaal-medische indicatie (SMI) gemeente Groesbeek 2015

Verordening Tegemoetkoming Kosten Kinderopvang op grond van een sociaal-medische indicatie (SMI) gemeente Groesbeek 2015 GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Groesbeek. Nr. 101382 29 oktober 2015 Verordening Tegemoetkoming Kosten Kinderopvang op grond van een sociaal-medische indicatie (SMI) gemeente Groesbeek 2015

Nadere informatie

Aanvraagformulier Re-integratievoorziening

Aanvraagformulier Re-integratievoorziening Aanvraagformulier Re-integratievoorziening * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient er rekening mee te houden dat wij informatie uitwisselen met het Inlichtingenbureau.

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

Slachtoffers van eergerelateerd geweld

Slachtoffers van eergerelateerd geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u individuele bijzondere bijstand aanvragen. Wij maken u er op attent dat: U alle vragen dient te beantwoorden en het

Nadere informatie

Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag

Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Let op:

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie