Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang

Transcriptie

1 Aanvraag gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang Sector Maatschappelijke Zorg Aan het College Postbus AP Kerkrade Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen als bijdrage in uw kosten van kinderopvang. U komt alleen in aanmerking voor zo n tegemoetkoming als u tot een van de doelgroepen van de gemeente behoort. De tegemoetkoming bedraagt 4.5% van de kosten per maand voor het kind met de meeste opvanguren en 3.5% voor eventuele andere kinderen uit uw gezin. Geeft u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend en met een geldig legitimatiebewijs af aan de medewerker van de Sector Maatschappelijke Zorg. U kunt deze tegemoetkoming aanvragen zodra u een toekenningsbeschikking kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst heeft ontvangen. Zonder dit bewijsstuk nemen wij het formulier niet in. aanvrager (meisjes)naam..... m / v voorletters... BSN... partner (meisjes)naam... m / v voorletters..... BSN... telefoon... telefoon... verzoekt / verzoeken in aanmerking te komen voor een gemeentelijke tegemoetkoming kinderopvang.

2 Vaststelling van de doelgroep: U heeft recht op een tegemoetkoming in de kosten van kindervang van de gemeente als u of uw eventuele partner behoort tot één van onderstaande doelgroepen. Wilt u hieronder aangeven tot welke doelgroep u en/of uw eventuele partner behoort? aanvrager partner Ontvangt u een uitkering in het kader van de WWB of IOAW/IOAZ én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u jonger dan 18 jaar en staat u ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling (een kopie van het inschrijfbewijs bijvoegen) 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Bent u 18 jaar of ouder en staat u ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling (een kopie van het inschrijfbewijs bijvoegen) 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Heeft u een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB / IOAW / IOAZ 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Gegevens kinderen Voor wie u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Let op: wanneer het opvang buiten de gemeente Kerkrade betreft moet u een bewijs van registratie van de betreffende opvangorganisatie bijvoegen. Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer O Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Eventuele toelichting:

3 Betaling Wanneer wij aan u een gemeentelijke tegemoetkoming toekennen, zullen wij deze op declaratiebasis uitbetalen. Aan wie wilt u dat wij de tegemoetkoming overmaken? (Aankruisen wat van toepassing is) 0 Mijzelf bank-/gironummer. 0 Kinderopvangorganisatie vul het machtigingsformulier in Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner) Verklaring Ik heb / wij hebben dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en ik heb / wij hebben niets verzwegen. Ik weet / wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is en kan leiden tot terugvordering van een ten onrechte verstrekte tegemoetkoming of strafrechtelijke vervolging. Het is mij / ons bekend dat de gemeente op grond van de wet de door mij / ons verstrekte gegevens moet controleren. Ik machtig / wij machtigen bij deze de gemeente Kerkrade om alle door mij / ons verstrekte gegevens en bijlagen welke van belang zijn voor de verlening de tegemoetkoming, te verifiëren. Kerkrade, (handtekening aanvrager) (handtekening partner)

4 OVERZICHT TE OVERLEGGEN GEGEVENS Overlegt u alle gegevens die hieronder genoemd worden en die van toepassing zijn voor u / uw situatie. De gevraagde gegevens hebben altijd betrekking op u én op uw eventuele partner. Ook vragen wij gegevens van / over uw kinderen. De cursief gedrukte gegevens moet u altijd overleggen. Persoonlijke gegevens paspoort, toeristenkaart, Europese identiteitskaart, gemeentelijke identiteitskaart trouwboekje, samenlevingscontract of bewijs geregistreerd partnerschap voor samenwonenden verblijfsdocument, paspoort met verblijfsvergunning, vluchtelingenpaspoort, vreemdelingenpaspoort of ander vreemdelingendocument, garantstelling. Inkomstenbron toekenningsbeschikking andere uitkering dan WWB / IOAW / IOAZ arbeidscontract werkgever bewijzen omtrent andere inkomstenbronnen (bijvoorbeeld studiefinanciering, tegemoetkoming studiekosten, VTB s Belastingdienst, alimentatie, etc.) Opvang offerte of een gedateerd en ondertekend contract kinderdagverblijf / gastouder NAW-gegevens kinderdagverblijf / gastouder registratiebewijs van de kinderopvangorganisatie (bij opvang buiten Kerkrade) Traject (zowel van de aanvrager als van de eventuele partner!) gegevens school of onderwijsinstelling (inschrijving, rooster etc.) beschikking en rooster reïntegratietraject beschikking en rooster inburgeringstraject advies sociaal-medische indicatie

5 Machtiging Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u de gemeente Kerkrade de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die u van de gemeente ontvangt rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik de gemeente Kerkrade de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Bank- / gironummer van de instelling Ook geef ik de hiervoor genoemde kinderopvangorganisatie toestemming om regelmatig gevraagd of ongevraagd een overzicht aan de gemeente Kerkrade te verstrekken waaruit blijkt op welk tijdstip mijn kind / mijn kinderen gebruik heeft / hebben gemaakt van kinderopvang. Datum Naam Handtekening