OPNAMEFORMULIER DENNENHEUVEL

Transcriptie

1 OPNAMEFORMULIER DENNENHEUVEL Wij verzoeken u dit ingevulde en ondertekende formulier inclusief bijlage(n) op korte termijn te retourneren naar ons postadres of via info@dennenheuvel.com Cliëntenadministratie Soestdijkerstraatweg XH Hilversum Graag aankruisen wat van toepassing is. Uw persoonlijke gegevens Adres Postcode Geboortedatum Uw BSN-nummer Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd weduwe/weduwnaar Wilt u (indien mogelijk) twee contactadressen invullen? 1ste contactpersoon Relatie tot aanvrager 2de contactpersoon Relatie tot aanvrager Zorgverzekeraar Naam organisatie Uw polisnummer

2 Huisarts Naam Adres Postcode Apotheek Naam Opname Aard van de aandoening/operatie waarvoor u een verblijf aanvraagt bij Dennenheuvel Naam van het ziekenhuis Naam specialist Verblijft u op dit moment al in dit ziekenhuis? Nee Ja Verwachte operatiedatum Verwachte ontslagdatum Vanaf wanneer Hoe lang wilt u bij ons revalideren? (datum) wilt u bij Dennenheuvel verblijven? (hier het aantal dagen invullen) Thuissituatie Moet u bij thuiskomst weer kunnen traplopen? Nee Ja ls er in uw thuissituatie een lift aanwezig? Nee Ja Was er al hulp thuis ingeschakeld? Huishoudelijk hulp particulier/wmo Nee Ja Persoonlijke/verpleegkundige verzorging Nee Ja Vrijwilligers/mantelzorg Nee Ja Maaltijdvoorziening Nee Ja Zorgloket Nee Ja

3 Bijzonderheden Gebruikt u (op medisch voorschrift) een dieet? Nee Ja, namelijk (Overige maaltijdwensen kunt u bij het intakegesprek kenbaar maken) Bent u ergens allergisch voor? Nee Ja, namelijk Gebruikt u medicijnen? Nee Ja In eigen beheer Baxter Weekdoos Gebruikt u materiaal voor incontinentie stoma katheter anders, te weten Lichamelijke factoren Kunt u lichamelijk voldoende actief zijn? Nee Ja Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen? Nee Ja (veel = 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand) Heeft u problemen in het dagelijks leven door Slecht lopen? Nee Ja Het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht? Nee Ja Slecht horen? Nee Ja Slecht zien? Nee Ja Weinig kracht in uw handen? Nee Ja Lichamelijke moeheid? Nee Ja Psychische factoren Heeft u klachten over uw geheugen? Nee Ja Soms Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld? Nee Ja Soms Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig gevoeld? Nee Ja Soms Kunt u goed omgaan met problemen? Nee Ja

4 Sociale factoren Woont u alleen? Nee Ja Mist u wel eens mensen om u heen? Nee Ja Soms Ontvangt u voldoende steun van andere mensen? Nee Ja Bij opname vragen we u het volgende mee te nemen (indien van toepassing) uw eigen medicatie (en eventuele recepten) loophulpmiddelen verbandmateriaal t.b.v. incontinentie, stoma en/of catheter Algemene voorwaarden (zie bijlage) Door ondertekening gaat aanvrager akkoord met de algemene en betalingsvoorwaarden van Dennenheuvel. Wij verzoeken u vriendelijk een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, ID-kaart of rijbewijs) met dit formulier mee te sturen. Dit formulier is naar waarheid ingevuld op Handtekening aanvrager Wij verzoeken u dit ingevulde en ondertekende formulier inclusief bijlage(n) op korte termijn te retourneren naar ons postadres of via info@dennenheuvel.com Cliëntenadministratie Soestdijkerstraatweg XH Hilversum

5 TOESTEMMINGSFORMULIER Voorletters* Achternaam* m v (gehuwden ook geboortenaam vermelden) Medicijnen Geeft u de apotheek van Dennenheuvel toestemming om, als u medicijnen gebruikt, uw gegevens bij uw apotheek op te vragen? Ja Nee, want Naam apotheek Datum Handtekening Medische gegevens Geeft u toestemming aan het Zorgteam, de huisartsen en de Specialist Ouderengeneeskunde van Dennenheuvel voor het opvragen van uw medische gegevens bij uw huisarts en specialist? Ja Nee, want Datum Handtekening