Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)

Transcriptie

1 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat LK Andel Aanmeldingsformulier 2018 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met dementie en hun mantelzorger (1 t/m 8 juni 2018 naar De Putse Hoeve in Bergeijk). Naam: Postcode/Woonplaats: Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) Geboortedatum Telefoonnummer adres Kerkgenootschap Gehuwd/ongehuwd/wed./gescheiden Burgerservicenummer (SOFI) 1 e Contactpersoon (ook tijdens vakantieweek) Naam/adres Relatie Telefoon 2 e Contactpersoon (ook tijdens vakantieweek) Naam/adres Relatie Telefoon Huisarts of, wanneer u in een verpleeghuis woont, verpleeghuisarts (naam, adres, telefoon) Telefoon Geeft u onze medisch adviseur toestemming bij uw arts inlichtingen te vragen? (indien ja; zet uw handtekening ook op het toestemmingsformulier) Dit aanmeldingsformulier wordt 5 jaar bewaard tenzij u hier bezwaar tegen maakt.

2 Graag het formulier volledig invullen. Wanneer het formulier onvolledig is ingevuld, loopt de aanmelding vertraging op. 1. Welke vorm van dementie heeft u? In welk jaar is de diagnose gesteld? 2. Zijn er andere relevante ziekten of beperkingen die uw functioneren beïnvloeden? (bv mobiliteit, visus, gehoor, incontinentie; eventueel aanvullen bij huisbezoek) 3. Woont u thuis of in een zorginstelling? Thuis / Zorginstelling nl. naam Contactpersoon 4. Bezoekt u een dagbehandeling/dagverzorging? Zo ja, contactpersoon? 5. Heeft u hulp nodig bij: eten aan- en uitkleden wassen in en uit bed komen toiletgang medicatiegebruik * anders * Gebruikt u medicijnen? Zo ja, zorg dan t.z.t. svp voor een actueel medicatie overzicht. 6. Zijn er specifieke hulpmiddelen voor u nodig die besteld moeten worden? actieve tillift met / zonder mat antidecubitusmatras passieve tillift met / zonder mat draaischijf douchestoel bedhekken ondersteek hoog/laag bed urinaal papegaai postoel anders, namelijk Voor het bestellen van bepaalde hulpmiddelen hebben wij uw lengte en gewicht, zorgverzekering en polisnummer nodig. mijn lengte is: mijn gewicht is: zorgverzekering: polisnummer: De volgende hulpmiddelen neem ik zelf mee: Gebruikt u een hulpmiddel? Stok / Rollator / Rolstoel / Scootmobiel

3 7. Houdt u zich aan bepaalde voedings- of dieetvoorschriften? Zo ja, welke? Wat lust u beslist niet 8. Heeft u normaal gesproken een goed dag-nacht ritme? 9. Heeft u s nachts hulp nodig? 10. Zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in de zorg? Zo ja, welke? 11. Wat was uw voormalig beroep? 12. Wat zijn uw hobby's? 13. Wie is uw wijkpredikant? telelefoon Wie is uw wijkouderling? telefoon 14. Eventuele opmerkingen Voor onze vakantiegidsen, website en andere beeldmaterialen gebruiken wij foto's van onze vakantieweken. Hebt u hier bezwaar tegen? Deelnemersprijs per persoon per week: 805, Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: diaconie: 0 vanuit het PGB Waar moet de factuur heen gestuurd worden? 0 mijzelf 0 anders* 0 diaconie* Naam* Adres PC & Woonplaats Indien u tot 6 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert, betaalt u 50,00 annuleringskosten. Indien u 6 tot 4 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert is 50% van de reissom verschuldigd. Bij annulering binnen 4 weken voor aanvang van de reis bent u de gehele reissom verschuldigd. U kunt hiervoor een annuleringsverzekering bij uw bank of verzekeringsmaatschappij afsluiten, dit dient direct na het boeken van de reis te geschieden, dus wanneer u de factuur ontvangt. Handtekening:

4 Aan de huisarts/verpleeghuisarts van Naam gast Commissie vakantieweken lichamelijk gehandicapten Pelikaan TE RIDDERKERK Datum: 2018 Onderwerp: vakantieweken voor mensen met een lichamelijke handicap of beperking / met dementie met hun mantelzorger Geachte collega, Eén van uw patiënten heeft zich opgegeven voor onze vakantieweken die bestemd zijn voor mensen die door lichamelijke handicap en/of ziekte in hun vakantiemogelijkheden beperkt zijn. Deze weken worden volledig verzorgd door vrijwilligers, waaronder artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Ook de gehele organisatie van deze weken gebeurt door vrijwilligers. Om deze week voor uw patiënt(e) zo goed mogelijk te laten verlopen vragen wij u het bijgevoegde formulier in te vullen. De arts, die in de betreffende week aanwezig is, krijgt dit formulier toegezonden om over voldoende informatie te beschikken. In plaats van een aantal in te vullen items kunnen ook computeruitdraaien worden bijgevoegd (probleemlijst, actuele medicatie), vergelijkbaar met een visite-uitdraai. Het bijvoegen van een compleet journaal of een medicatiehistorie is niet noodzakelijk. Voor verzending is een antwoordenvelop ingesloten. Hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, namens VOOR ELKAAR vakantieweken, commissie vakantieweken lich. gehandicapten, ING Bank t.n.v. VOOR ELKAAR Vakantieweken IBAN: NL13INGB BIC: INGBNL2A Handelsregister: ANBI-geregistreerd onder nummer: BTW nummer: NL B01

5 Patiënt: Medische vragenlijst 2018 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Naam: PC Woonplaats Geboortedatum: 1. Ziekte / handicap / relevante voorgeschiedenis: (of uitdraai meesturen van probleemlijst / visite-uitdraai) a Dit formulier s.v.p toezenden aan: Pelikaan TE Ridderkerk ( / teeuw.a@filternet.nl) b c d 2. Is er recent ziekenhuisopname geweest of een ander ingrijpend (psychosociaal) event, zoals opname in verpleeghuis of overlijden partner? 3. Is er sprake van: cardiale problematiek? chronisch longlijden? 4. Is er sprake van: Visuele beperking? Gehoorstoornis? Evenwichtsstoornis? Slikstoornis? Spraakstoornis? verminderde nierfunctie? diabetes mellitus? Depressiviteit? Geheugenverlies / Desoriëntatie? Decubitus? Incontinentie? Katheter / stoma? 5. Medicatie: svp actuele medicatie printen op achterzijde 6. Allergie (o.a. voor medicijnen)? 7. Is fysiotherapie tijdens de vakantieweek beslist noodzakelijk? 8. Is er een behandelbeleid met patiënt afgesproken? Zo ja, svp toelichten: 9. Hebt u eventuele adviezen betreffende de begeleiding van de patiënt? (bv. medisch of n.a.v. psychische problematiek) Behandelend arts: Woonplaats: Telefoon: Handtekening: Datum: