Aanmeldformulier Zonnebloemvakantie 2017 Nationaal

Transcriptie

1 Relatienummer Deelnemer Wil je kans maken op een gratis vakantie? Meld je dan digitaal aan via onze website zonnebloem.nl. Onder de digitale aanmeldingen verloten wij 3 gratis vakanties! Aanmeldformulier Zonnebloemvakantie 2017 Nationaal * Met name voor een deelname aan een vliegvakantie is het belangrijk dat onderstaande gegevens volledig en juist worden ingevuld. Voor- en achternaam (en eventueel meisjesnaam) exact overnemen zoals in jouw paspoort of id-kaart staat. Personalia Voorletters* Voornaam* Man Vrouw Achternaam* Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoon 0 Mobiel 0 6 Geboortedatum d d m m j j j j Correspondentieadres Wil je dat alle correspondentie naar een ander adres wordt gestuurd? Relatie Partner Familielid Hulpverlener Mantelzorger Overig Voorletters Voornaam Man Vrouw Achternaam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoon 0 Mobiel 0 6 Contactpersoon (in geval van nood tijdens de vakantie) Relatie Partner Familielid Hulpverlener Mantelzorger Overig Naam Telefoon 0 Mobiel 0 6 Nationale Vereniging de Zonnebloem Postbus 2100, 4800 CC Breda Tel. (076) vakanties@zonnebloem.nl 1

2 Vakantievoorkeur(en) Kruis hieronder aan naar welke vakanties jouw voorkeur uitgaat. Je mag zoveel voorkeuren aan ons doorgeven als je zelf wilt, hier zit geen limiet aan. In de eerste kolom kruis je de vakanties van jouw eerste voorkeur aan. In de tweede kolom eventuele andere vakanties waar je interesse in hebt. Er wordt altijd eerst gekeken naar de vakanties van jouw eerste voorkeur, mochten die volgeboekt zijn dan kijken we naar een van de aangekruiste alternatieven. De aangegeven data voor vliegvakanties zijn onder voorbehoud. Dit in verband met eventuele wijzigingen in vluchtschema s. Eerste voorkeur Alternatief Vakanties in Nederland Tweepersoonskamer Elsloo, De Vrije Vogel 28/04-03/05 550,- 16/09-21/09 550,- Lemele, Het Landhuis 08/05-13/05 575,- 650,- 11/09-16/09 575,- 650,- Lemele, Het Hallehuis 04/09-09/09 500,- Kranenburg, Klooster van Kranenburg 18/09-23/09 550,- De Lutte, t Keampke 10/04-15/04 550,- 04/09-09/09 550,- Beekbergen, Parc Spelderholt 14/05-19/05 595,- 27/08-01/09 595,- Lunteren, het Bosgoed 24/04-29/04 595,- 17/07-22/07 595,- Doorn, Nieuw Hydepark 10/04-15/04 595,- Bergambacht, Arendshoeve 01/05-06/05 595,- 25/09-30/09 595,- De Rijp, De Rijper Eilanden 20/05-25/05 475,- 30/05-04/06 475,- 04/06-09/06 475,- Hoogeloon, Landgoed de Biestheuvel 15/05-20/05 450,- 28/08-02/09 450,- Westelbeers, De Spreeuwelse Heide 15/05-20/05 495,- Mechelen, De Heerenhof 01/05-06/05 675,- 21/08-26/08 675,- 25/09-30/09 675,- Eénpersoonskamer Eerste voorkeur Alternatief Vakanties in België Spa, Domaine de Nivezé 24/08-28/08 695,- Middelkerke, Middelpunt 26/06-01/07 675,- 27/08-01/09 675,- Vakanties in Duitsland Bad Bevensen, Gastehaus Bad Bevensen 05/06-10/06 625,- 11/09-16/09 625,- Bad Peterstal, Das Bad Peterstal 30/04-05/05 625,- 03/09-08/09 625,- 10/09-15/09 625,- Neuerburg, Hotel Euvea 14/05-19/05 625,- 21/05-26/05 625,- 17/09-22/09 625,- 24/09-29/09 625,- Trier, Schroeders Stadtwaldhotel 04/06-09/06 550,- 20/08-25/08 550,- 10/09-15/09 550,- 17/09-22/09 550,- Hörselberg-Hainich, Schlosshotel am Hainich 25/06-30/06 550,- 10/07-15/07 550,- Vakantie in Italië Lucignano, I Girasoli 12/04-19/ ,- Vakanties in Griekenland Tweepersoonskamer Sevasti, Villa Sevasti 22/04-29/ ,- 08/10-15/ ,- Psalidi, Kipriotis Village Resort 02/05-09/ ,- Eénpersoonskamer 2

3 Eerste voorkeur Alternatief Vaarreizen Duitsland Tweepersoonskamer Eénpersoonskamer Eerste voorkeur Alternatief Vaarreizen Duitsland Tweepersoonskamer Eénpersoonskamer Voor deelnemers van alle leeftijden 27/02-04/03 575,- 670,- 06/03-11/03 575,- 670,- 13/03-18/03 575,- 670,- 20/03-25/03 575,- 670,- 27/ ,- 670,- 03/04-08/04 600,- 695,- 10/04-15/04 600,- 695,- 17/04-22/04 600,- 695,- 24/04-29/04 695,- 790,- 22/05-27/05 695,- 790,- 29/05-03/06 695,- 790,- 05/06-10/06 695,- 790,- 12/06-17/06 695,- 790,- 19/06-24/06 695,- 790,- 26/06-01/07 Drielandenreis 695,- 790,- 03/07-08/07 695,- 790,- 10/07-15/07 695,- 790,- 24/07-29/07 695,- 790,- 31/07-05/08 695,- 790,- 14/08-19/08 695,- 790,- 21/08-26/08 695,- 790,- 04/09-09/09 695,- 790,- 11/09-16/09 695,- 790,- 18/09-23/09 695,- 790,- 25/09-30/09 Wijnreis 695,- 790,- 09/10-14/10 600,- 695,- 16/10-21/10 600,- 695,- 23/10-28/10 600,- 695,- 30/10-04/11 575,- 670,- 27/11-02/12 Kerstreis 575,- 670,- 04/12-09/12 Kerstreis 575,- 670,- 11/12-16/12 Kerstreis 575,- 670,- Voor deelnemers tussen 40 en 65 jaar 08/05-13/05 695,- 790,- Vaarreizen Nederland Voor deelnemers van alle leeftijden 01/05-06/05 695,- 790,- 15/05-20/05 Klassieke reis 695,- 790,- 17/07-22/07 695,- 790,- 28/08-02/09 695,- 790,- 02/10-07/10 600,- 695,- Vaarreizen Nederland Voor deelnemers tussen 40 en 65 jaar 07/08-12/08 695,- 790,- 3

4 Voor wie zijn de Zonnebloemvakanties? Aan de Zonnebloemvakanties kun je deelnemen als je 18 jaar of ouder bent en een lichamelijke beperking hebt. Daarnaast ben je ook afhankelijk van verpleging of persoonlijke verzorging en/of maak je gebruik van een rolstoel. Diagnose ziekte of beperking Chronisch ziek Verlammingsverschijnselen Psychische problemen* Spierziekte Verstandelijke beperking* Gedragsproblemen* Epilepsie (frequentie... per...) Dementie* Besmettelijke ziekte Anders, namelijk * Als je dit hebt aangekruist, behoor je helaas niet tot de doelgroep van de Zonnebloem. Kijk voor andere reisorganisaties die gespecialiseerd zijn in aangepaste vakanties op de website van de Nederlandse Branchevereniging Aangepaste Vakanties: nbav.nl. Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) Geen hulp Gedeeltelijke hulp Volledige hulp Aan- en uitkleden Wassen/douchen In en uit bed gaan Eten en drinken Naar het toilet gaan Steunkousen aan/uittrekken Heb je nog andere zorg nodig? Jouw gewicht in hele kg. Jouw lengte in hele cm. Verpleging Voorbehouden handelingen Heb je hulp nodig bij één van onderstaande handelingen en wens je dat een verpleegkundige de handelingen uitvoert? Dan willen wij graag dat je het uitvoeringsverzoek op de laatste pagina laat ondertekenen door de (huis)arts. Katheteriseren Inbrengen van een neus/maag sonde Injecteren Tracheastoma verzorgen/uitzuigen Anders, namelijk Zelfstandig Met hulp Eventuele toelichting 4

5 Overige verpleegkundige handelingen Je hoeft voor onderstaande handelingen geen uitvoeringsverzoek te laten ondertekenen. Stoma urine/ontlasting Zelfstandig Met hulp Eventuele toelichting Wondzorg Wondbehandelplan meenemen Zwachtelen Zuurstof liter p/m Beademing (invasieve) Beademing (non-invasieve) Airstacken per dag Bloedsuiker prikken Hemodialyse Anders, namelijk Mobiliteit/hulpmiddelen Welk hulpmiddel gebruik je dagelijks thuis om je te verplaatsen en welk hulpmiddel neem je mee op vakantie? Dagelijks gebruik Rollator Mee op vakantie Ja Rolstoel Opvouwbaar Ja Aangepast Elektrisch Ja Ja Scootmobiel Opvouwbaar Ja Niet opvouwbaar Ja Brancard/bed Ja Wat zijn de afmetingen van jouw rolstoel? Hoogte cm. Breedte cm. Diepte cm. Gewicht kg. Wil je gebruik maken van een rolstoel van de Zonnebloem? Is het noodzakelijk dat je in jouw rolstoel blijft zitten in de taxi of bus? Kun je staan (eventueel met hulp)? Kun je traplopen (eventueel met hulp)? Kun je korte afstanden lopen? 5

6 Welke andere hulpmiddelen heb je nodig tijdens de vakantie? Hoog-laagbed Actieve lift (sta) Papegaai Passieve lift (hang) Douche/toilet stoel Luchtwisselmatras Neem je dit luchtwisselmatras zelf mee? Medicatie Heb je hulp nodig bij het medicijngebruik? Heb je diabetes? Gebruik je bloedverdunners? Voeding en allergie Volg je een dieet? Niet alle diëten zijn overal mogelijk (zie hiervoor de Vakantiegids 2017). Nee Cholesterolarm Zoutarm Diabetes Zoutloos Gemalen Lactosevrij Glutenvrij Vegetarisch Overig, namelijk Heb je een allergie? Nee Bruine pleisters Antibiotica/Penicilline Overig, namelijk Communicatie Met betrekking tot de spraak Heb je afasie? Maak je gebruik van een spraakcomputer? Met betrekking tot het gehoor Heb je problemen met horen? Nee Slechthorend Doof Met betrekking tot het gezichtsvermogen Heb je problemen met zien? Nee Slechtziend Blind Reanimeren Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? Zo ja, dan dien je deze mee te nemen tijdens de Zonnebloemvakantie. 6

7 Gegevens zorgverlener Van wie ontvang je zorg? Zorginstelling Telefoon 0 Thuiszorg Telefoon 0 Mantelzorg Telefoon 0 Ben je in het bezit van een zorgindicatie? (Dit is een document waarin wordt vastgesteld op welke zorg je recht hebt en hoeveel zorg je kunt ontvangen.) Zo ja, dan ontvangen wij graag een kopie van jouw zorgindicatie. We vragen je ook om onderstaande gegevens volledig in te vullen. Naam (thuis)zorginstelling Contactpersoon (thuis)zorg instelling Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Huisarts/verpleeghuisarts Naam Telefoonnummer 0 Zorgverzekering Naam Relatienummer 0 Eén- of tweepersoonskamer/-hut Je kunt je voorkeur aangeven voor een één- of tweepersoonskamer/-hut. De kamers worden altijd toegekend op basis van beschikbaarheid. Voor een éénpersoonskamer/-hut kan een toeslag gelden. Uitsluitend éénpersoonkamer/-hut Voorkeur voor éénpersoonskamer/-hut Voorkeur voor tweepersoonskamer/-hut Geen voorkeur 7

8 Zonnebloemvervoer Heb je vervoer nodig van en naar de vertrekplaats, de thuishaven van de MPS de Zonnebloem of de accommodatie? Dan zijn er verschillende opties: je kunt gebruik maken van Valys, het Zonnebloemvervoer of van de Zonnebloemauto. In de vakantiegids vind je uitgebreide informatie over de verschillen tussen deze vormen van vervoer en kun je kijken wat het beste bij jou past. De prijs per persoon per enkele reis wordt berekend op basis van afstand van jouw huis naar het vakantieadres of de opstapplaats van jouw vakantie. De afstand is gebaseerd op de kortste route weergegeven in Google maps. 0 t/m 30 km: 35,- 31 t/m 60 km: 45,- 61 t/m 100 km: 55,- Meer dan 100 km: 65,- Wil je gebruik maken van het Zonnebloemvervoer? Zo ja, je reist Alleen Samen met een reisgenoot Je wilt Zonnebloemvervoer voor de Heen- en terugreis Heenreis Terugreis Je wilt gebruik maken van liggend vervoer (alleen mogelijk met een medische indicatie) Kortingsregeling Ja, ik wil in aanmerking komen voor de kortingsregeling Je kunt alleen in aanmerking komen voor de kortingsregeling als je voldoet aan de voorwaarden zoals vermeld in de Vakantiegids Last minute Het komt voor dat deelnemers op korte termijn een vakantie moeten annuleren. Daardoor kunnen wij jou kort voor aanvang van de reis een vakantie aanbieden. Meer informatie over onze last minutes vind je op zonnebloem.nl/lastminutes Wil je in aanmerking komen voor een lastminutevakantie? 8

9 Ga je alleen op vakantie? Ja (ga dan verder op pagina 10) Nee (ga dan hieronder verder) Met wie ga je op vakantie? Voorletters* Voornaam* Man Vrouw Achternaam* Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoon 0 Mobiel 0 6 Geboortedatum d d m m j j j j Kan jouw reisgenoot een rolstoel duwen (tijdens lange wandelingen)? Maakt jouw reisgenoot gebruik van een loophulpmiddel (bv. rollator)? Heeft jouw reisgenoot zorg nodig of maakt hij/zij gebruik van een rolstoel? Ja, laat je reisgenoot een eigen aanmeldformulier invullen en ga verder op pagina 10. Nee, ga hieronder verder Volgt jouw reisgenoot een dieet? Nee Cholesterolarm Zoutarm Diabetes Zoutloos Gemalen Lactosevrij Glutenvrij Vegetarisch Overig, namelijk Heb je een allergie? Nee Bruine pleisters Antibiotica/Penicilline Overig, namelijk 9

10 Zijn er nog bijzonderheden die belangrijk zijn om te vermelden? ANNULERINGSREGELING VAN DE ZONNEBLOEM Je hebt dit jaar de mogelijkheid om deel te nemen aan de annuleringsregeling voor jouw vakantie (en van je eventuele reisgenoot) met de Zonnebloem. De belangrijkste reden om deel te nemen aan de annuleringsregeling is dat je niet voor hoge kosten komt te staan als je onverhoopt niet mee kunt met de vakantie of als je je vakantie voortijdig moet afbreken. Voor de uitgebreide voorwaarden van de annuleringsregeling zie de Vakantiegids Je bent uiteraard niet verplicht om deel te nemen aan de annuleringsregeling. In dat geval brengen we je bij annulering (ook om medische of andere zwaarwegende redenen) de reiskosten in rekening. Mocht er tijdens de vakantie iets gebeuren dan heb je ook geen recht op restitutie van niet genoten vakantiedagen. De kosten voor de annuleringsregeling zijn 24,95 per boeking (je eventuele reisgenoot is automatisch opgenomen in deze regeling). Ik wil graag gebruik maken van de annuleringsregeling van de Zonnebloem. Algemene voorwaarden De Zonnebloem zorgt ervoor dat jouw gegevens zorgvuldig worden behandeld. Ze worden alleen gebruikt om te kijken of je in aanmerking komt voor een vakantie en daarna voor de eventuele uitvoering van de vakantie en alles dat daar aan voorafgaat en op volgt. Jouw medische gegevens zullen worden ingezien door daartoe bevoegde personen en alleen indien nodig worden doorgegeven aan derden die behulpzaam zijn bij de uitvoering van je vakantie. We bewaren je gegevens zodat wij deze kunnen gebruiken voor je eventuele volgende aan melding voor een Zonnebloemvakantie. De Zonnebloem verwacht dat je op de hoogte bent van de algemene informatie en de voorwaarden uit de Vakantiegids Waarbij je in ieder geval van de volgende zaken op de hoogte bent: - De doelgroep van de Zonnebloem. - De annuleringsregeling (nieuw in 2017). - Hoe de reissom is opgebouwd en wanneer deze voldaan dient te zijn. - Als een formulier onvolledig en/of onjuist is ingevuld, kan dat leiden tot extra kosten qua administratie, aangepast vervoer of benodigde hulpmiddelen. Deze extra kosten kunnen op jou verhaald worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het onjuist invullen van je naam of het niet doorgeven van het meenemen van een rolstoel als je gebruik maakt van het Zonnebloemvervoer. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de bovenstaande algemene voorwaarden. d d m m j j j j te Handtekening 10

11 Uitvoeringsverzoek voorbehouden handelingen (in te vullen door arts) (Dit formulier is verplicht als je verpleegkundige hulp wenst bij één van onderstaande handelingen.) Opdracht om in het kader van de zorgverlening aan: Naam deelnemer Geboortedatum De volgende voorbehouden handeling(en) te verrichten Katheteriseren Injecteren Inbrengen van een neus/maagsonde Trachea stoma verzorgen en uitzuigen Anders, namelijk Toe te dienen medicatie per injectie Medicatie Hoeveelheid Wijze van toediening Gegevens arts Naam Adres Woonplaats Postcode Telefoon Plaats Datum Handtekening arts 11

12 Heb je hier aan gedacht? Heb je een kopie van jouw zorgindicatie toegevoegd? Heb je het uitvoeringsverzoek laten ondertekenen door jouw arts? Heb je een bewijs van inkomen en een jaaropgaaf toegevoegd? (wanneer je in aanmerking wilt komen voor de kortingsregeling) Heb je aangegeven of je wel of niet gebruik wilt maken van de annuleringsregeling? 12