Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel

Transcriptie

1 Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel Schooljaar Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling Welzijn Postbus AA Heerlen (0) Heeft de leerling vorig schooljaar al een vergoeding voor vervoer gehad van de gemeente Heerlen? Nee Zaakdossiernummer (indien bekend): 1 Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Pagina 1/3 versienummer formulier (Meisjes-)naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer (verplicht) mobiel nr. adres* (in blokletters) * gaat u ermee akkoord dat het adres bij de toekenning van aangepast vervoer wordt doorgegeven aan het vervoersbedrijf? Nee Relatie tot de leerling ouder verzorger (gezins-)voogd 2 Gegevens leerling BSN Naam en voorletters Voornaam jongen meisje Geboortedatum Woon-/verblijfadres leerling Postcode en plaats

2 2/3 3 Gegevens vervoer Welk vervoer wilt u aanvragen voor de leerling? (kruis aan wat van toepassing is) dagelijks vervoer (vervoer doordeweeks van huis naar school en terug) weekeinde- of vakantievervoer (om passend onderwijs te kunnen volgen, verblijft de leerling doordeweeks op een internaat of in een pleeggezin in een andere gemeente) Hulpmiddelen Rolstoel Uw voorkeur gaat uit naar: vergoeding voor vervoer per (brom-)fiets zonder begeleiding vergoeding voor vervoer per (brom-)fiets met begeleiding vergoeding voor vervoer per auto (zelf brengen en halen van het kind) vergoeding voor openbaar vervoer zonder begeleiding vergoeding voor openbaar vervoer met begeleiding aangepast vervoer per (bus-)taxi een combinatie van bovenstaande, namelijk: LET OP: het betreft hier uw voorkeur. De Verordening Leerlingenvervoer bepaalt welk soort vervoersvoorziening aan u wordt toegekend. gewenste ingangsdatum/datum eerste schooldag: Bij aanvraag vergoeding IBAN t.n.v. 4 Vul de gegevens in van het gebouw van de school waar de leerling onderwijs volgt/gaat volgen Naam school Vestigingsadres Vestigingsplaats Telefoonnummer Hoe ver ligt de woning van de leerling af van de school (enkele reis*) * afstand gemeten op basis van de ANWB Routeplanner km

3 3/3 Welk soort onderwijs gaat de leerling volgen? Regulier Basisonderwijs (BAO) Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal onderwijs (SO) (evt. weekeinde- en vakantievervoer) Voortgezet onderwijs/voortgezet speciaal onderwijs (VO/VSO) Deelformulier A invullen Deelformulier A invullen Deelformulier A invullen Deelformulier B invullen 5 Schoolkeuze Als dichterbij een school van hetzelfde onderwijs is gevestigd, dient u hieronder gemotiveerd aan te geven waarom voor deze verder van de woning gelegen school is gekozen. 6 Schooltijden/-dagen 7 Ondertekening aanvrager Plaats Datum Handtekening Uitsluitend volledig ingevulde aanvraagformulieren worden in behandeling genomen. Vergeet daarbij niet een deelformulier A of B in te vullen en de gevraagde, aanvullende verklaringen in te vullen en mee te sturen. Onvolledige aanvragen worden teruggestuurd. Aanvragen worden op volgorde van binnenkomst behandeld. De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag leerlingenvervoer. De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Aanvraag leerlingenvervoer algemeen deel.

4 Deelformulier A voor Primair Onderwijs Aanvraagformulier vervoersvoorziening Regulier Basisonderwijs (BAO), Speciale scholen voor Basisonderwijs (SBO) en Speciaal Onderwijs (SO) Let op: U dient ook altijd het algemene deel van het aanvraagformulier in te vullen en mee te sturen. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling Welzijn Postbus AA Heerlen (0) Pagina 1/2 versienummer formulier Soort vervoer Is de leerling in staat zelfstandig of onder begeleiding* gebruik te maken van het vervoer per fiets van huis naar school en terug? Nee (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) * onder een begeleider wordt verstaan: één van de ouders/verzorgers, oudere broer of zus, familielid, kennis, oppas, één van de buren, ouder van een andere leerling, klassenassistent. Is de leerling in staat zelfstandig of onder begeleiding gebruik te maken van het openbaar vervoer (OV) van huis naar school en terug? Nee (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) Bent u, uw partner of iemand anders in uw familie- of kennissenkring in de gelegenheid om de leerling van huis naar school en terug te begeleiden? Nee (tenminste één keuze invullen, zowel door de aanvrager als ook voor diens partner, er zijn meerdere keuzes mogelijk) mijn werktijden of studietijden laten dit niet toe (werkgeversverklaring/ studieverklaring laten invullen door werkgever/docent, zie bijlage) mijn gezondheid laat dit niet toe (medische verklaring laten invullen door specialist, zie bijlage) én de werktijden of studietijden van mijn partner laten dit niet toe (werkgeversverklaring/studieverklaring laten invullen door werkgever/docent, zie bijlage) de gezondheid van mijn partner laat dit niet toe (medische verklaring laten invullen door specialist, zie bijlage) onze gezinssituatie laat dit niet toe, omdat

5 2/2 Vraagt u ook vergoeding aan voor begeleiding bij het fietsen of het OV? (tenminste één keuze invullen, meerdere keuzes zijn mogelijk) de leerling heeft begeleiding nodig vanwege een structurele lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) de leerling is jonger dan 11 jaar de leerling moet een of meerdere malen overstappen de route van het uitgangspunt van de bus naar de school kent gevaarlijke punten Nee Wilt u de leerling zelf brengen met de auto? bovendien kan de brenger nog leerlingen uit andere gezinnen meenemen Wat is de naam/zijn de namen van de andere leerling(en)? Heeft u nog aanvullende opmerkingen? De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Deelformulier A voor Primair Onderwijs.

6 Deelformulier B voor Voortgezet Onderwijs Aanvraagformulier vervoersvoorziening Voortgezet Onderwijs (VO) en Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) Let op: U dient ook altijd het algemene deel van het aanvraagformulier in te vullen en mee te sturen. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling Welzijn Postbus AA Heerlen (0) Pagina 1/2 8 Heeft de leerling een structurele lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap? (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) Nee, en de leerling had in het schooljaar 2014/2015 geen vervoersvoorziening U komt niet in aanmerking voor een vervoersvoorziening leerlingenvervoer. U hoeft het formulier niet verder in te vullen. Nee, maar de leerling had in het schooljaar 2014/2015 wél een vervoersvoorziening U valt in een overgangsregeling. Dit houdt in dat de leerling een vervoersvoorziening ontvangt tot aan het einde van schooljaar 2015/2016, als de omstandigheden van de leerling niet zijn gewijzigd. versienummer formulier Soort vervoer Is de leerling in staat zelfstandig of onder begeleiding* gebruik te maken van het vervoer per fiets van huis naar school en terug? Nee (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) * onder een begeleider wordt verstaan: één van de ouders/verzorgers, oudere broer of zus, familielid, kennis, oppas, één van de buren, ouder van een andere leerling, klassenassistent Is de leerling in staat zelfstandig of onder begeleiding gebruik te maken van het OV van huis naar school en terug? Nee (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) Bent u, uw partner of iemand anders in uw familie- of kennissenkring in de gelegenheid om de leerling van huis naar school en terug te begeleiden? Nee (tenminste één keuze invullen, zowel door de aanvrager als ook voor diens partner, er zijn meerdere keuzes mogelijk) mijn werktijden of studietijden laten dit niet toe (werkgeversverklaring/ studieverklaring laten invullen door werkgever/docent, zie bijlage) mijn gezondheid laat dit niet toe (medische verklaring laten invullen door specialist, zie bijlage) én

7 2/2 de werktijden of studietijden van mijn partner laten dit niet toe (werkgeversverklaring/ studieverklaring laten invullen door werkgever/docent, zie bijlage) de gezondheid van mijn partner laat dit niet toe (medische verklaring laten invullen door specialist, zie bijlage) onze gezinssituatie laat dit niet toe, omdat Vraagt u ook vergoeding aan voor begeleiding bij het fietsen of het OV? (tenminste één keuze invullen, meerdere keuzes zijn mogelijk) de leerling heeft begeleiding nodig vanwege een structurele lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap (medische verklaring van de leerling laten invullen, zie bijlage) de leerling is jonger dan 11 jaar de leerling moet een of meerdere malen overstappen de route van het uitgangspunt van de bus naar de school kent gevaarlijke punten Nee Wilt u de leerling zelf brengen met de auto? bovendien kan de brenger nog leerlingen uit andere gezinnen meenemen Wat is de naam/zijn de namen van de andere leerling(en)? Heeft u nog aanvullende opmerkingen? De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Deelformulier B voor voortgezet (speciaal) onderwijs.

8 Verklaringen Deze verklaringen hebben betrekking op schooljaar Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling Welzijn Postbus AA Heerlen (0) Pagina 1/3 1 Medische verklaring van de leerling (in te vullen door een medisch specialist, niet door een huisarts) Naam specialist: Verklaart dat: onderstaande leerling niet in staat is om zelfstandig of onder begeleiding met de (brom-)fiets of met openbaar vervoer naar school te reizen Naam en voorletters Geboortedatum versienummer formulier Adres Postcode en plaats Vanwege de volgende lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap: Ondervindt de leerling de volgende beperking bij het reizen naar school met openbaar vervoer: Handtekening specialist: Gaat u ermee akkoord dat deze gegevens worden doorgezonden aan het vervoersbedrijf? Nee 2 Medische verklaring van de ouder/verzorger 1 (in te vullen door de medisch specialist) Naam specialist: Verklaart dat: onderstaande ouder/verzorger vanwege gezondheidsredenen niet in staat is om de leerling met de (brom-)fiets of in het openbaar vervoer te begeleiden naar school de ouder/verzorger ondervindt daarbij de volgende beperking:

9 2/3 Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode en plaats Handtekening specialist: Let op: ouders/verzorgers zijn beide verantwoordelijk voor het vervoer van het kind naar school, vandaar dat er van beide ouders/verzorgers verklaringen nodig zijn. 3 Medische verklaring van de ouder/verzorger 2 (in te vullen door de medisch specialist) Naam specialist: Verklaart dat: onderstaande ouder/verzorger vanwege gezondheidsredenen niet in staat is om de leerling met de (brom-)fiets, openbaar vervoer, auto of ander voertuig te begeleiden naar school de ouder/verzorger ondervindt daarbij de volgende beperking: Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode en plaats Handtekening specialist: Let op: ouders/verzorgers zijn beide verantwoordelijk voor het vervoer van het kind naar school, vandaar dat er van beide ouders/verzorgers verklaringen nodig zijn.

10 3/3 4 Werkgeversverklaring/studieverklaring ouder/verzorger 1 (in te vullen door de werkgever/docent) Naam bedrijf/werkgever/opleidingsinstituut Naam leidinggevende/docent Adres bedrijf/werkgever/opleidingsinstituut Postcode en woonplaats bedrijf/werkgever/opleidingsinstituut Leidinggevende/docent verklaart dat de ouder/verzorger niet in staat is om de leerling met de (brom-) fiets, openbaar vervoer, auto of ander voertuig te begeleiden naar school, omdat: er sprake is van studieplicht de werktijden/studietijden van de ouder/verzorger dit niet toelaten Handtekening leidinggevende/docent: Let op: ouders/verzorgers zijn beide verantwoordelijk voor het vervoer van het kind naar school, vandaar dat er van beide ouders/verzorgers verklaringen nodig zijn. 5 Werkgeversverklaring/studieverklaring ouder/verzorger 2 (in te vullen door de werkgever/docent) Naam bedrijf/werkgever/opleidingsinstituut Naam leidinggevende/docent Adres bedrijf/werkgever/opleidingsinstituut Postcode en woonplaats bedrijf/werkgever/opleidingsinstituut Leidinggevende/docent verklaart dat de ouder/verzorger niet in staat is om de leerling met de (brom-) fiets, openbaar vervoer, auto of ander voertuig te begeleiden naar school, omdat: er sprake is van studieplicht de werktijden/studietijden van de ouder/verzorger dit niet toelaten Handtekening leidinggevende/docent: Let op: ouders/verzorgers zijn beide verantwoordelijk voor het vervoer van het kind naar school, vandaar dat er van beide ouders/verzorgers verklaringen nodig zijn. De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Verklaringen.