Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar

Transcriptie

1 1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar Beste ouder(s)/verzorger(s), Voor u ligt het aanvraagformulier leerlingenvervoer Wij willen u vragen het formulier volledig in te vullen en vóór 16 juni 2016 mét bijlage(n) aan ons terug te sturen. Indien wij het volledig ingevulde formulier en de bijlage(n) niet vóór 16 juni 2016 ontvangen, kunnen wij niet garanderen dat uw aanvraag voor uw zoon/dochter voor de eerste schooldag is geregeld. Graag het aanvraagformulier volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. Leest u ook goed de toelichting door bij deze aanvraag! Als u vragen heeft over het invullen van het aanvraagformulier, dan kunt u contact opnemen met Milia de Beer op telefoonnummer (0411) of via gemeente@haaren.nl. 1. Gegevens leerling Achternaam leerling : Roepnaam leerling : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Straatnaam hoofdverblijf : Postcode en woonplaats : hoofdverblijf m/v 2. Gegevens aanvrager Achternaam aanvrager : Voorletters : Burgerservicenummer aanvrager : Relatie tot de leerling : m/v ouder anders, namelijk: Straatnaam : Postcode en woonplaats : adres : Telefoonnummer : IBAN-rekeningnummer Vast : Mobiel: 06- t.n.v. 3. Gegevens van de te bezoeken school (zie pagina 5 in te dienen Schoolverklaring) Naam school : Gewenste datum ingang bekostiging/vervoer :. De ingangsdatum kan zowel aan het begin van het schooljaar als in de loop van het schooljaar ingaan.

2 2 Soort school: De leerling wil gebruik maken van vervoer naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school (gemeten van het hoofdverblijf) voor: Basisonderwijs (bo) Speciaal basisonderwijs (sbo) ga verder met vraag 4 (e.v. vraag 5 etc.) ga verder met vraag 4 (e.v. vraag 5 etc.) Speciaal onderwijs (so) Voortgezet onderwijs (vo) ga verder met vraag 5 Voortgezet speciaal onderwijs (vso) 4. Eigen bijdrage basisonderwijs (bo) of speciaal basisonderwijs (sbo) Alleen invullen als u vervoer aanvraagt naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor basisonderwijs (bo) of speciaal basisonderwijs (sbo). Als u vervoer aanvraagt naar een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs, dan moet u een eigen bijdrage (drempelbedrag) betalen als uw belastbaar gezinsinkomen over 2014 meer was dan ,--. Het drempelbedrag is gelijk aan de kosten van openbaar vervoer. Mijn belastbaar gezinsinkomen over 2014 is minder dan ,--. Ik stuur een inkomensverklaring (IB-60*) mee van mij en mijn partner. Mijn belastbaar gezinsinkomen over 2014 is meer dan ,--. Ik betaal de eigen bijdrage. Naam rekeninghouder : IBAN-rekeningnummer : Burgerservicenummer rekeninghouder : Handtekening rekeninghouder : * Een IB-60 formulier is een inkomensverklaring van de Belastingdienst. Hierop staat uw gecorrigeerd verzamelinkomen of uw belastbaar loon. U kunt het formulier opvragen door te bellen met het regiokantoor van de Belastingdienst waaronder u valt. Via een keuzemenu kunt u kiezen voor een IB-60 formulier, waarna uw Burgerservicenummer wordt gevraagd, dat u vervolgens moet intoetsen. De gevraagde gegevens worden automatisch aangemaakt en naar u opgestuurd. Als u niet weet onder welk regiokantoor u valt, bel dan met de Belastingtelefoon voor particulieren: tel (gratis). 5. Vorm van vergoeding vervoer De leerling heeft geen beperking. Hij/zij kan zelfstandig of met begeleiding naar school reizen. De afstand van het hoofdverblijf naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school bedraagt meer dan 6 km. Vervoer per fiets zonder begeleiding Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Ja (ik wil graag een fietsvergoeding van 0,09 per km. Hiervoor wordt per kwartaal een declaratie ingediend) Nee (verklaar hieronder waarom niet) Verklaring:

3 3 Vervoer per fiets met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met de fiets naar school? Ja (ik wil graag een fietsvergoeding van 0,09 per km voor leerling en begeleider. Hiervoor wordt per kwartaal een declaratie ingediend) Nee (verklaar hieronder waarom niet) Verklaring: Indien u aangeeft dat onder begeleiding reizen met de fiets niet mogelijk is voor de leerling, moet u dit zorgvuldig onderbouwen. U moet in ieder geval een medische of andere verklaringen van deskundigen overleggen. Verklaring enkel van de huisarts is onvoldoende. De invulling van de begeleiding is een verantwoordelijkheid die geheel bij de ouder(s)/verzorger(s) ligt. Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer (OV) naar school reizen? Ja (ik vraag een vergoeding van de kosten hiervan. Hiervoor wordt per kwartaal een declaratie o.b.v. de goedkoopste kaart ingediend) Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 ½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht Nee, vanwege leerling is jonger dan 9 jaar overige reden (verklaar hieronder waarom niet) Verklaring: Indien u aangeeft dat zelfstandig reizen met het openbaar vervoer (OV) niet mogelijk is voor de leerling, moet u dit zorgvuldig onderbouwen. U moet in ieder geval een medische of andere verklaringen van deskundigen overleggen. Verklaring enkel van de huisarts is onvoldoende. Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer (OV) naar school reizen? Ja (ik vraag een vergoeding van de kosten hiervan. Hiervoor wordt per kwartaal een declaratie o.b.v. de goedkoopste kaart ingediend) Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 ½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht Nee (verklaar hieronder waarom niet) Verklaring: Indien u aangeeft dat onder begeleiding reizen met het openbaar vervoer niet mogelijk is voor de leerling, moet u dit zorgvuldig onderbouwen. U moet in ieder geval een medische of andere verklaringen van deskundigen overleggen. Verklaring enkel van de huisarts is onvoldoende. De invulling van de begeleiding is een verantwoordelijkheid die geheel bij de ouder(s)/verzorger(s) ligt. Aangepast vervoer (bij fysieke handicap) Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: de leerling is op grond van fysieke omstandigheden aangewezen op aangepast vervoer de leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school en terug meer dan 1 ½ uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht andere reden(en), namelijk: Indien u aangeeft dat de leerling in aanmerking komt voor aangepast vervoer, moet u dit zorgvuldig onderbouwen. U moet in ieder geval een medische of andere verklaringen van deskundigen overleggen. Verklaring enkel van de huisarts is onvoldoende. Als u deze aanvraag ondertekent, geeft u tevens toestemming voor informatieoverdracht door artsen en behandelaars aan het indicatieorgaan.

4 4 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf met eigen auto te vervoeren: Ja (ik wil graag een vergoeding van 0,37 per km voor het aantal km dat de leerling aflegt. De vergoeding vindt plaats op basis van een declaratie per kwartaal) 6. Aanvullende vragen Gebruikt de leerling hulpmiddelen waarmee de vervoerder rekening moet houden (bijvoorbeeld rolstoel, autostoeltje)? Zijn er nog andere zaken die van belang zijn voor het vervoer en waarmee rekening gehouden moet worden bij de beoordeling van de aanvraag? 7. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u gemeente Haaren toestemming: - om de gegevens van de leerling voor zover noodzakelijk te verstrekken aan deskundigen die de gemeente Haaren adviseren op het gebied van leerlingenvervoer - om de gegevens te verstrekken aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen - de gegevens in het aanvraagformulier te vergelijken met de gegevens uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) en de gegevens van de gemeentelijke leerplichtadministratie Door ondertekening verklaart de aanvrager het aanvraagformulier en bijbehorende bescheiden naar waarheid te hebben ingevuld: Plaats : Datum : Handtekening : Het volledig ingevulde formulier met de bijgevoegde verklaringen kunt u sturen naar: Gemeente Haaren t.a.v. Leerlingenvervoer Postbus ZG Haaren

5 SCHOOLVERKLARING LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR (in te vullen door de school) 5 Gegevens onderwijsinstelling Naam ondergetekende : Functie binnen de school : Naam onderwijsinstelling : Straatnaam : Postcode en plaatsnaam : adres : Telefoonnummer : Stage maakt onderdeel uit van het Ja Nee schoolplan? Enkelvoudige afstand in km Soort onderwijsinstelling : km (bedraagt de enkelvoudige afstand minder dan 6 km, dan kunt u geen aanspraak maken op leerlingenvervoer) Basisonderwijs (bo) Speciaal basisonderwijs (sbo) Speciaal onderwijs (so) met vermelding van het cluster: Cluster 1 (visueel beperkt) Cluster 2 (auditief/communicatief beperkt) Cluster 3 (verstandelijk/lichamelijk beperkt/langdurig ziek) Cluster 4 (psychiatrisch/gedragsproblematiek) Voortgezet onderwijs (vo) Voortgezet speciaal onderwijs (vso) Gegevens leerling Naam leerling : Geboortedatum : Ingeschreven op school sinds : Gegevens schooltijden Schooltijden : Dag Begintijd Eindtijd Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Vervoersadvies Vervoersadvies : Leerling kan zelfstandig naar school reizen per fiets of bromfiets Leerling kan zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer Leerling kan met begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer Leerling kan niet zelfstandig of met begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer en is aangewezen op aangepast vervoer taxi(bus) Door ondertekening verklaar ik de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld: Datum : Handtekening :

6 6 TOELICHTING OP DE AANVRAAG LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR Algemeen Leerlingenvervoer betreft het vervoer van huis naar school en terug van kinderen die niet zelfstandig naar school kunnen. Dit vervoer kan plaatsvinden met de fiets/brommer, het openbaar vervoer of aangepast vervoer. Ouders kunnen ook, op aanvraag, hun kind(eren) met de eigen auto vervoeren. Wij willen u er echter met nadruk op wijzen dat u een kilometervergoeding kunt krijgen voor de eigen auto, als u uw kind zelf van en naar school vervoert of laat vervoeren. In alle gevallen vergoeden wij alleen de kosten van huis naar school en retour. Twee werkende ouders zijn geen reden voor toekenning om in aanmerking te komen voor aangepast vervoer. In de praktijk heeft het alleen zin om een aanvraag leerlingenvervoer in te dienen voor kinderen, die: een speciale school voor basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs bezoeken én de afstand van de woning naar de school bedraagt méér dan zes kilometer; een school voor basisonderwijs bezoeken én de afstand van de woning naar de school bedraagt méér dan zes kilometer én er is geen vergelijkbare basisschool van de verlangde godsdienstige of levensbeschouwelijke richting, dan wel openbare school dichter bij huis; een school in het basisonderwijs of voortgezet onderwijs bezoeken én vanwege een handicap niet in staat zijn om de school zelfstandig te bezoeken. Het college behoudt zich het recht voor, bij de betreffende school te informeren of aangepast vervoer voor de leerling noodzakelijk is of blijft. Voor de toekenning van de vergoeding gaan wij uit van de kosten van het vervoer naar de school die voor de leerling het dichtstbijzijnd toegankelijk is. Indien de school op grotere afstand van de woning is gelegen dan de dichtstbijzijnde toegankelijke school, dan ontstaat er slechts aanspraak op bekostiging van het vervoer naar laatstgenoemde school. De kosten voortkomend uit het overbruggen van de grotere afstand zijn voor rekening van de ouder(s)/verzorger(s). Ook moet de afstand tussen woning en school groter zijn dan zes kilometer. Voor niet-gehandicapte leerlingen van het voortgezet (speciaal) onderwijs worden de werkelijke kosten van openbaar vervoer of gebruik van de fiets voor één begeleider per gezin maximaal drie maanden bekostigd. Het doel hiervan is het zelfstandig laten reizen van de leerlingen. Aanvraagprocedure Formulieren die niet correct of onvolledig zijn ingevuld, of zonder bijlagen zijn ingediend, sturen wij naar u terug. U krijgt dan de gelegenheid om de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Maakt u hiervan geen gebruik, dan kan het college besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen. Informatie over het leerlingenvervoer kunt u krijgen bij de afdeling Ontwikkeling, Milia de Beer, op werkdagen tussen uur onder telefoonnummer (0411) U kunt ons ook bereiken via gemeente@haaren.nl Een aanvraag voor het schooljaar moet u indienen vóór 16 juni De gemeente probeert alle aanvragen binnen acht weken af te werken. Over het algemeen lukt dat, maar mocht er in een bepaald geval meer tijd nodig zijn om te bepalen of uw kind recht heeft op vervoer, dan krijgt u hiervan tijdig bericht. Eigen bijdrage Als uw inkomen in 2014 hoger was dan ,-- bent u een eigen bijdrage verschuldigd voor vervoer naar scholen voor basisonderwijs en speciaal basisonderwijs. Voor scholen die vallen onder de Wet op de expertisecentra (speciaal onderwijs) vragen wij geen eigen bijdrage.