Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer Wij vragen u, voordat u dit formulier invult, de toelichting goed te lezen. Ook vragen wij u het formulier volledig in te vullen, aan te kruisen wat van toepassing is en de benodigde verklaring(en) te overleggen. 1. Gegevens aanvrager Naam Voorletters Relatie tot leerling vader moeder pleegouder anders, nl: BSN Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiele nummer vader: moeder: adres (IBAN)rekeningnummer: Naam rekeninghouder: 2. Gegevens leerling Voorna(a)m(en) Roepnaam: Achternaam Geslacht: M V Geboortedatum BSN: Adres Postcode/Woonplaats 1

2 3. Naar welk onderwijs gaat uw kind? Basisonderwijs: Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee, waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met het eigen vervoer, naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend, medisch specialist (geen huisarts). Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Op richting/levensovertuiging gekozen basisschool, namelijk: Alleen invullen als de school bijvoorbeeld een Gereformeerde, Reformatorische, Katholieke of Vrije school is. 1. Stuur een verklaring mee, waarin u uitlegt waarom u bezwaar heeft tegen scholen van andere richtingen en uitdrukkelijk kiest voor onderwijs volgens deze richting 2. Het (gezamenlijk) belastbare inkomen over 2017 is: meer dan ,00 u betaalt een drempelbedrag van 560,50 minder dan ,00 Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2017) mee. Beide ouder(s)/verzorger(s) van het kind (of de ouder en zijn partner)moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoon: (0800) meer dan ,00 Indien het (gezamenlijk) belastbare inkomen over 2017 meer is dan ,00 dan wordt er naast het drempelbedrag ook nog een draagkrachtafhankelijke bijdrage gevraagd. Zie het schema in de toelichting. Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2017) mee. Beide ouder(s)/verzorger(s) van het kind (of de ouder en zijn partner)moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoon: (0800) Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee, waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met het eigen vervoer, naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend, medisch specialist (geen huisarts). Het (gezamenlijk) belastbare inkomen over 2017 is: meer dan ,00 u betaalt een drempelbedrag van 560,50 minder dan ,00 stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2017) mee. Beide ouder(s)/verzorger(s) van het kind (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoon: (0800)

3 Voortgezet onderwijs: Speciaal onderwijs of speciaal voortgezet onderwijs Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee, waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met het eigen vervoer, naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend, medisch specialist (geen huisarts). Cluster 1: blinde, slechtziende kinderen; Cluster 2: dove, slechthorende kinderen; Cluster 3: verstandelijk gehandicapte en langdurig zieke kinderen; Cluster 4: kinderen met stoornissen en gedragsproblemen 4. Gewenste datum ingang vergoeding Vervoer nodig met ingang van* * Datum ingang vervoer moet in de toekomst liggen! 5. Gegevens school Naam school Adres school Postcode en plaats Telefoonnummer 6. Hoe gaat uw kind naar school? (openbaar vervoer of eigen vervoer per fiets of auto is regel, taxivervoer is uitzondering) Fiets (hieronder kan ook verstaan worden een driewieler of tandem). Ik vraag hiervoor een vergoeding aan ga door met vraag 10 Fiets, met begeleiding. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan ga door met vraag 8 Met het openbaar vervoer. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan ga door met vraag 10 Met het openbaar vervoer onder begeleiding van een volwassene. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan ga door met vraag 8 Met eigen auto. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan ga door met vraag 10 Mijn kind kan niet met het openbaar vervoer- of eigen vervoer naar school. Ik vraag aangepast vervoer met de taxibus aan ga door met vraag 7 3

4 7. Vervoersgegevens taxivervoer Dagelijks vervoer en schooltijden Dagen Aanvangstijd Eindtijd maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag maximaal 1 afwijkend vervoersadres binnen de gemeente Het Hogeland (bijvoorbeeld buitenschoolse opvang of oppasadres):.... Dagen Ochtend Middag maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Weekendvervoer Stagevervoer Locatie Stage Stagedagen Vanwege co-ouderschap vervoer op de volgende vaste dagen en/of in de volgende vaste weken: Dagen Ochtend Middag maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Weken Even Oneven 4

5 8. Bijzondere kenmerken van de leerling Heeft de leerling een handicap/beperking? ja, nl: nee Als de leerling gebruikt maakt van hulpmiddelen die mee moeten in het vervoer van en naar school (bijv. rolstoel), dan graag hieronder vermelden ja, nl: nee Indien rolstoel, is deze opklapbaar? ja nee 9. Aanvullende opmerkingen Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen: ja, nl: nee 10. Ondertekening (naar waarheid ingevuld) Plaats: Handtekening aanvrager: Datum: U kunt dit formulier ingevuld opsturen naar: Naam : Gemeente Het Hogeland Adres : Postbus 26 Plaats : 9980 AA UITHUIZEN leerlingenvervoer@hethogeland.nl 5

6 6

7 Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer ALGEMEEN Voor de toekenning van de vergoeding gaan wij uit van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de benodigde bijlagen en verklaringen dient u op te sturen naar: Gemeente Het Hogeland Postbus AA UITHUIZEN leerlingenvervoer@hethogeland.nl Heeft u het aanvraagformulier onvolledig of onjuist ingevuld? Heeft u het aanvraagformulier niet ondertekend? Of heeft u de gevraagde verklaring(en) niet meegestuurd? Dan kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Burgemeester en wethouders nemen binnen 8 weken, nadat de aanvraag (volledig) is ingeleverd, een besluit op uw aanvraag voor leerlingenvervoer. Het college kan de beslissing met vier weken uitstellen. Van dit uitstel stelt het college u op de hoogte. U dient wijzigingen tijdens het schooljaar, die van invloed zijn op de vergoeding, direct schriftelijk aan de gemeente door te geven. TOELICHTING PER VRAAG Vraag 1 Onder het begrip "aanvrager" wordt verstaan: de ouder(s), voogd(en) of verzorger(s) van een leerling. Vraag 2 Het aanvraagformulier kan slechts voor één leerling gebruikt worden. Vraag 3 Was uw verzamelinkomen over het jaar 2017 hoger dan ,00 Dan betaalt u het drempelbedrag. De hoogte van dit drempelbedrag is voor schooljaar 2019/2020 bepaald op 560,50. Als de betaling van dit bedrag voor u een probleem is, kunt u een betalingsregeling overeenkomen. Is het gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2017 minder dan ,00? Lever dan een inkomensverklaring IB60 formulier van de Belastingdienst bij ons in. Bent u getrouwd en werkt u beiden? Lever dan beide een IB60 formulier in. Als de gemeente geen IB60 formulier van u krijgt, moet u alsnog de eigen bijdrage betalen. U kunt een IB60 formulier gratis opvragen bij de Belastingdienst ( of telefoon ). Voor het vervoer naar een basisschool verder dan 20 kilometer, wordt eveneens een draagkracht afhankelijke bijdrage gevraagd (bijvoorbeeld Vrije School, school voor hoogbegaafden). De eigen bijdrage vervalt wanneer de orthopedagoog van de school verklaart dat er sprake is van een structurele handicap en het kind hierdoor niet zelfstandig kan reizen met openbaar vervoer. 7

8 Vraag 4 Noteer bij deze vraag de gewenste ingangsdatum van het vervoer. De toekenning van een tegemoetkoming gaat nooit eerder in dan de datum van de ontvangst van de aanvraag. Vraag 5 Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in (geen postbus) waar uw kind gehaald en gebracht moet worden. Vraag 6 U komt in aanmerking voor een vergoeding als de afstand van de woning naar de school meer dan 6 km is. Bij het bepalen van de afstand tussen woning en school wordt uitgegaan van de kortste route volgens de ANWB routeplanner. Vraag 7 Hier kunt u aangeven op welke dagen vervoer gewenst is. Ook dient u per schooldag aan te geven wat de schooltijden van de leerling zijn. Wij vergoeden de noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer, als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft vanwege het volgen van passend speciaal onderwijs. Wanneer er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. Vraag 8 Het is belangrijk aan te geven of uw kind hulpmiddelen heeft, zoals bijvoorbeeld een rolstoel. Hier kan de vervoerder rekening mee houden in zijn planning. Vraag 9 Geeft u de mogelijkheid het een en ander toe te lichten wat u nog van belang vindt. Vraag 10 Ondertekening: U verklaart : Dat u bereid bent alle inlichtingen te verstrekken die voor een juiste beoordeling van de aanvraag nodig zijn; Dat u eventuele wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding binnen 14 dagen schriftelijk doorgeeft; Dat u door ondertekening van dit aanvraagformulier de gemeente Het Hogeland toestemming verleent de gegevens van de leerling uit te wisselen met de vervoerder en andere relevante zorginstellingen. 8

9 Vervoersadvies school (in te vullen door/namens een universitair geschoold deskundige) Naam leerling:.... Naam school:. Adres:. Postcode/plaats Locatie waar de leerling naar school gaat. Vervoersadvies van de school Per fiets Per fiets met begeleiding * Openbaar vervoer Openbaar vervoer met begeleiding * Eigen vervoer * Groepstaxi * * Als u geen fiets of openbaar vervoer aankruist, geef dan gemotiveerd aan waarom de leerling niet zelfstandig met de fiets of het openbaar vervoer naar school kan reizen. Benoem de structurele lichamelijke of verstandelijke handicap Datum:. Naam:... Functie:... Handtekening door/namens universitair geschoold deskundige (bijv. orthopedagoog, gedragswetenschapper) Stuur dit formulier volledig ingevuld naar: Gemeente Het Hogeland Postbus AA UITHUIZEN leerlingenvervoer@hethogeland.nl 9