Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Lees voor het invullen van dit aanvraagformulier de toelichting. Aanvraagformulier leerlingenvervoer Gegevens leerling naam: geboortedatum: Burger Service Nummer (BSN) adres: postcode: woonplaats: Is de leerling rolstoelgebonden? ja nee Is de leerling 14 jaar of ouder stuur dan een kopie mee van het ID bewijs. 2. Gegevens aanvrager ondergetekende is: vader moeder voogd verzorger: naam: adres: postcode: woonplaats: telefoon: rekeningnummer: Let op! Bent u co-ouder? Dan moet u beiden een aanvraag indienen in de gemeente waar u woont. 3. Gegevens school naam school: dependance/lokatie: adres: postcode: plaats: telefoon school: Afdeling Zorg en Welzijn Postbus 1086, 2800 BB Gouda telefoon gemeente@gouda.nl Pagina

2 4. schooltijden/stagetijden soort vervoer: schoolvervoer stagevervoer (stageverklaring bijvoegen) school-/stagetijden: maandag van weekendvervoer/vakantievervoer (alleen bij het volgen van passend onderwijs) dinsdag van woensdag van donderdag van vrijdag van gewenste ingangsdatum vervoer: vanwege co-ouderschap vervoer op de volgende vaste dagen en/of in de volgende vaste weken: 5. Inkomensgegevens (alleen invullen als de leerling naar een reguliere school voor basisonderwijs gaat) Het gecorrigeerd verzamelinkomen over 2014 van de ouders/verzorgers van de leerling is: meer dan ,-- minder dan ,-- U moet een drempelbedrag betalen U hoeft geen drempelbedrag betalen. S.v.p. een Inkomensverklaring 2014 meesturen. Dit formulier kunt u opvragen bij de Belastingdienst (telefoonnummer ). 6. Informatie over de leerling a. Heeft de leerling een beperking/aandoening? nee (ga naar vraag 6b) ja, namelijk: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6b) Wilt u medische informatie van de behandelend specialist (geen huisarts) meesturen? b. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? nee, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6c) Pagina 2

3 c. Kan de leerling onder begeleiding met de fiets naar school? (Let op: het hebben van werk, alleenstaand zijn of het wegbrengen van andere kinderen is geen reden om de leerling niet te kunnen begeleiden). nee, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6d) d. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? ja (ga naar vraag 6h) nee, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6e) e. Kan de leerling gebruik maken van de Go_OV app? (zie toelichting) nee, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6f) f. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school? (Let op: het hebben van werk, alleenstaand zijn of het wegbrengen van andere kinderen is geen reden om de leerling niet te kunnen begeleiden) ja (ga naar vraag 6h) nee, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6g) g. Is de leerling door een lichamelijke, visuele, verstandelijke of psychische handicap aangewezen op aangepast vervoer (bus/taxi)? (Let op: het hebben van werk, alleenstaand zijn of het wegbrengen van andere kinderen is geen reden om in aanmerking te komen voor aangepast vervoer). nee (ga naar vraag 7) ja, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 6h) Wilt u medische informatie van de behandelend specialist (geen huisarts) meesturen? Pagina 3

4 h. Wilt u de leerling zelf met de auto vervoeren? nee, want: (vul de toelichting hieronder in en ga naar vraag 7) Ruimte voor aanvullende informatie (relevante medische informatie s.v.p. meesturen): 7. Ondertekening Doet u een aanvraag voor leerlingenvervoer, dan geeft u ons daarmee toestemming om persoonsgegevens van de leerling te controleren in de Basisregistratie Personen, om gegevens uit het eventuele Wmo dossier op te vragen en om de aanvraag zonodig door te sturen naar een extern adviesbureau. datum handtekening Pagina 4

5 Toelichting aanvraagformulier Leerlingenvervoer Algemeen Vul het aanvraagformulier volledig in. Doet u dit niet, dan sturen wij het aanvraagformulier naar u terug met het verzoek het formulier alsnog volledig in te vullen. Met name bij punt 6 moet u duidelijk omschrijven waarom de leerling iets wel of niet kan; Stuur een schoolverklaring mee. Doet u dit niet, dan sturen wij het aanvraagformulier naar u terug met het verzoek de schoolverklaring alsnog mee te sturen. De schoolverklaring moet zijn ingevuld door de directeur van de school en er moet een stempel van de school op staan; Stuur een kopie mee van de bankpas van de ouder/verzorger; Stuur een kopie mee van het ID bewijs als de leerling 14 jaar of ouder is; Heeft u de aanvraag volledig ingevuld en ingeleverd, dan nemen wij in principe binnen 8 weken een besluit; Bij het beoordelen van de aanvraag gaan wij uit van de Verordening leerlingenvervoer gemeente Gouda 2015; Bij leerlingenvervoer bestaan de volgende soorten vervoersvergoedingen: - Kilometervergoeding voor een begeleider met de fiets waarbij we maximaal twee ritten per dag vergoeden; - Vergoeding openbaar vervoer voor de leerling en eventueel een vergoeding openbaar vervoer voor een begeleider. Hierbij vergoeden we de volledige kosten van de goedkoopst mogelijke manier van openbaar vervoer; - Autokostenvergoeding waarbij we maximaal twee ritten per dag vergoeden; - Aangepast vervoer (taxi)bus. De hoogte van de kilometervergoedingen voor de fiets en de auto kunt u vinden in de Verordening Leerlingenvervoer gemeente Gouda Vraag 3 De richting van de school: We kennen alleen leerlingenvervoer toe als de leerling naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de gewenste richting gaat. Richting betekent: de godsdienstige, levensbeschouwelijke of openbare grondslag van een school. Niet onder richting valt: de onderwijskundige methode van een school, zoals Jenaplan- Dalton- of Montessori-onderwijs. De afstand tussen de woning en school: - meer dan 6 kilometer bij primair onderwijs (een basisschool, speciale school voor basisonderwijs, speciaal onderwijs) - er geldt geen minimale afstand voor leerlingen die primair of voortgezet onderwijs volgen en vanwege hun structurele fysieke, visuele, verstandelijke of psychische handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen. - voor het berekenen van de afstand tussen woning en school gaan wij uit van de kortste route. We gebruiken hiervoor de routeplanner van de ANWB ( Vraag 4 Stagevervoer Vraagt u stagevervoer aan, stuur dan een door de school ingevulde stageverklaring mee. Pagina 5

6 Weekend- en vakantievervoer Weekend- en vakantievervoer kennen we alleen toe als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Woont de leerling niet meer bij zijn ouders om sociale of medische redenen (denk aan uithuisplaatsing, crisisopvang, behandeling), dan vergoedt de gemeente geen weekend- en vakantievervoer vanuit het leerlingenvervoer. Ingangsdatum vervoer De ingangsdatum van het vervoer kan niet eerder zijn dan de datum waarop wij de aanvraag volledig ingevuld hebben ontvangen. Vraag 5 Gaat de leerling naar een reguliere basisschool en was uw gecorrigeerd verzamelinkomen in 2014 meer dan ,-? Dan moet u een drempelbedrag betalen van 310,-- bij een school binnen Gouda. Of 530,-- bij een school buiten Gouda. We sturen u hiervoor een acceptgiro of we verrekenen het met de vergoeding voor leerlingenvervoer. Vraag 6 Algemeen U moet duidelijk omschrijven waarom de leerling iets wel of niet kan. Wilt u medische informatie van de behandelend specialist (geen huisarts) meesturen? b. We kennen geen vergoeding toe aan leerlingen die zelfstandig met de fiets naar school kunnen. c. We kunnen een begeleider een kilometervergoeding voor de fiets toekennen voor twee ritten per dag. d. - We kunnen een vergoeding toekennen aan leerlingen die primair onderwijs volgen en zelfstandig reizen met het openbaar vervoer. Onder primair onderwijs valt basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs of speciaal onderwijs. - We kennen geen vergoeding toe aan leerlingen die voortgezet onderwijs volgen en zelfstandig met het openbaar vervoer naar school kunnen reizen. Een uitzondering hierop zijn leerlingen die door hun handicap zijn aangewezen op voortgezet speciaal onderwijs buiten Gouda. e. GoOV is een app op een smartphone die leerlingen helpt die moeite hebben om zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen. GoOV begeleidt de leerling van deur deur met looproutes, actuele OV-informatie en een noodknop om, indien nodig, hulp in te schakelen. De kosten van deze app vergoeden we vanuit de regeling Leerlingenvervoer. Pagina 6

7 f. Bij begeleiding in het openbaar vervoer vergoeden we de volledige kosten van de goedkoopst mogelijke manier van openbaar vervoer voor de leerling en een begeleider. g. Het gaat om een structurele handicap waardoor de leerling niet, ook niet met begeleiding, met de fiets of openbaar vervoer naar school kan reizen. Als de leerling tijdelijk gehandicapt is door bijvoorbeeld een beenbreuk kennen we geen vergoeding toe. h. Autokostenvergoeding kennen we toe per auto, niet per leerling. Heeft u nog vragen? Als u vragen heeft, kunt u bellen of langskomen: Bellen kan op maandag t/m vrijdag van uur. Het telefoonnummer is Langskomen kan in het Huis van de Stad. Er zijn hiervoor twee mogelijkheden: U komt langs op werkdagen tussen 9.00 en uur. U maakt telefonisch een afspraak. U kunt dan langskomen van maandag t/m donderdag tussen en uur. Pagina 7