AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR De meeste schoolgaande kinderen in Nederland gaan lopend of op de fiets naar school. Soms is dat niet mogelijk, bijvoorbeeld vanwege een beperking of ziekte. Het kan ook zijn dat de speciale school op flinke afstand van de woning ligt. Als ouder/verzorger kijkt u eerst wat u zelf kunt doen om uw kind naar school te brengen. Ook bespreekt u met school wat uw kind zelf kan (of kan leren) op het gebied van vervoer. Soms is er ondersteuning nodig. De gemeente Alkmaar wil uitgaan van de mogelijkheden van uw kind ten aanzien van het reizen naar school. Ieder kind verdient de kans om zich zo zelfstandig mogelijk te ontwikkelen. Dit vraagt om een persoonlijke aanpak. Wij willen samen met u bekijken wat hiervoor nodig is. Er zijn diverse vormen van vergoeding voor leerlingenvervoer mogelijk. U kunt denken aan een fietsvergoeding of een abonnement voor het openbaar vervoer. Of aan een kilometervergoeding voor de auto. Het uitgangspunt blijft dat u als ouder/verzorger verantwoordelijk bent voor de begeleiding van uw kind naar school. Dit betekent dat het aan u is om ervoor te zorgen dat uw kind elke dag op tijd op school is. Ook als u op tijd op uw werk moet zijn en/of meerdere kinderen heeft. Om uw aanvraag zorgvuldig te kunnen beoordelen, vragen wij u alle vragen volledig te beantwoorden. Bij vragen met een graag duidelijk aankruisen wat van toepassing is. Aanvraagformulieren die niet volledig zijn ingevuld of waarvan de benodigde bijlagen ontbreken, nemen wij niet in behandeling. Wij sturen de aanvraag dan naar u terug. In de TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER kunt u meer lezen over de voorwaarden en vergoedingen. 1

2 1. GEGEVENS LEERLING Voornaam. Roepnaam (indien anders) Achternaam.. Geboortedatum... Burgerservicenummer. 2. GEGEVENS AANVRAGER Voor- en achternaam..... Adres.... Postcode en plaats... Burgerservicenummer. Telefoonnummer(s) adres.... IBAN... Ten name van... Relatie tot leerling vader moeder voogd verzorger Gezinssamenstelling tweeoudergezin eenoudergezin aantal kinderen en hun leeftijd... Wijkt het woonadres van het kind af van uw eigen adres? Zo ja, vul hieronder het adres in. Verblijfadres van het kind GEGEVENS SCHOOL Naam school..... Adres (de locatie waarnaar u een vergoeding vraagt)... Postcode en plaats... Telefoonnummer. Is er een bushalte / treinstation op loopafstand van deze school?... 2

3 VERVOLG GEGEVENS SCHOOL Heeft u een toelaatbaarheidsverklaring Passend Onderwijs? - graag een kopie bij de aanvraag voegen nee De gemeente vergoedt alleen de kosten van vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. schooltijden: maandag tot uur dinsdag tot uur woensdag tot uur donderdag tot uur vrijdag tot uur 4. VERVOERSMOGELIJKHEDEN VAN DE LEERLING Welke beperking heeft uw kind die van invloed is op de vervoersmogelijkheden? (Let op: leeftijd is geen beperking) Is uw kind rolstoelgebruiker: : elektrisch inklapbaar (Ga door naar vraag 6) nee 5. BEGELEIDING Wat heeft u zelf ondernomen om uw kind naar school te brengen? route al een paar keer met uw kind gelopen/ gefietst route geoefend met openbaar vervoer vervoersafspraken gemaakt met andere ouders/verzorgers familie/buren ingeschakeld anders:. 6. FIETS Kan uw kind zelfstandig met de fiets naar school? nee, omdat mijn kind op 1 augustus 2018 jonger is dan 9 jaar (BO) / 11 jaar (SBO) mijn kind vanwege zijn/haar structurele beperking (nog) niet zelfstandig met de fiets naar school kan 3

4 VERVOLG FIETS Fietsen algemeen: ik schat in dat mijn kind wel zou willen leren fietsen naar school ik verwacht dat mijn kind zelfstandig kan fietsen als het wat ouder is mijn kind zal nooit zelfstandig kunnen fietsen Kan uw kind onder begeleiding met de fiets naar school? mijn kind zal wel naar school kunnen fietsen, maar heeft hier wel tijdelijke begeleiding bij nodig mijn kind zal wel naar school kunnen fietsen, maar heeft hier wel structurele begeleiding bij nodig nee, omdat OPENBAAR VERVOER Kan uw kind zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? nee, omdat mijn kind op 1 augustus 2018 jonger is dan 9 jaar (BO) / 11 jaar (SBO) mijn kind vanwege zijn/haar structurele beperking niet zelfstandig met het openbaar vervoer naar school kan Openbaar vervoer algemeen: ik schat in dat mijn kind wel zou willen leren reizen met het openbaar vervoer mijn kind zal nooit zelfstandig kunnen reizen Kan uw kind onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school? mijn kind zal wel naar school kunnen reizen maar heeft hier wel tijdelijke begeleiding bij nodig. mijn kind zou wel naar school kunnen reizen maar heeft hier wel structurele begeleiding bij nodig. nee, omdat mijn kind vanwege zijn/haar structurele beperking niet met het openbaar vervoer kan reizen, zelfs niet onder begeleiding. Medische verklaring bijvoegen en/of vervoersadvies van de school (orthopedagoog). 4

5 8. AUTO Kunt u uw kind zelf met de auto naar school vervoeren? soms, op de dagen: maandag ochtend middag dinsdag ochtend middag woensdag ochtend middag donderdag ochtend middag vrijdag ochtend middag nee,omdat Bent u bereid ook een schoolgenootje van uw kind mee te nemen? nee alleen als de andere ouder de kinderen ook soms naar school brengt / van school haalt 9. AANGEPAST VERVOER / TAXIBUSJE Bij een aanvraag voor aangepast vervoer gaan wij met u in gesprek. Dat kan zijn vóór aanvang van het nieuwe schooljaar of tijdens het lopende schooljaar. In dit gesprek bespreken wij de noodzaak van aangepast vervoer en de mogelijkheden van uw kind. mijn kind is vanwege zijn/haar structurele lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke, of psychische beperking niet in staat, zelfs niet onder begeleiding, van openbaar vervoer gebruik te maken medische verklaring bijvoegen en/of vervoersadvies van de school (orthopedagoog) ik ben niet in staat mijn kind te begeleiden naar school ik kan de begeleiding niet door een ander laten verzorgen Werkzaamheden van ouders of de aanwezigheid van meerdere kinderen in het gezin zijn onvoldoende reden voor de gemeente om taxivervoer toe te kennen. Geeft u hieronder aan waarom u uw kind niet zelf kunt begeleiden of door een ander kan laten begeleiden naar school: OPMERKINGEN Vult u hieronder eventuele bijzonderheden over het vervoer in: zaken van medische aard, adressen bij co-ouderschap of stagevervoer. 5

6 10. MEE OP WEG aangepast vervoer (taxibusje) met een MEE-op weg traject. U kunt ervoor kiezen om uw kind te laten oefenen met fietsen of het reizen met openbaar vervoer. Uw kind gaat dan een deel van de week met het busje naar school, maar leert daarnaast zelfstandig reizen naar school. Zou u het prettig vinden om in gesprek te gaan met een onafhankelijke projectmedewerker van MEE? Zij legt u uit hoe dit project werkt en verkent de mogelijkheden van uw kind. Dit is gratis en heeft geen invloed op de beoordeling van uw aanvraag., dat wil ik nee, want... ik doe al mee 11. COMBINATIE VAN VERVOER Soms is een combinatie van vervoer mogelijk. Bijvoorbeeld heen met aangepast vervoer en terug met openbaar vervoer (of andersom) Wat zou (gezien vanuit de ontwikkeling van uw kind) de meest ideale situatie zijn ten aanzien van het reizen van en naar school? 12. EIGEN BIJDRAGE Alleen invullen als uw kind een school voor speciaal basisonderwijs of regulier basisonderwijs bezoekt. Uw verzamelinkomen (en indien van toepassing dat van uw partner) over het peiljaar 2016 bedraagt: meer dan U dient een drempelbedrag van 332,- of 553,-per kind per schooljaar te betalen. minder dan U betaalt géén drempelbedrag. Als bewijsstuk levert u en indien van toepassing van uw partner een inkomensverklaring over 2016 in. Deze verklaring kunt u kosteloos opvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer Bezoekt uw kind een school voor basisonderwijs op meer dan 20 km afstand van de woning? Dan kan het zijn dat u naast het drempelbedrag tevens een bijdrage op basis van draagkracht verschuldigd bent. 6

7 13. INGANGSDATUM VERGOEDING/VERVOER Datum waarop vergoeding/vervoer moet ingaan: Voor welke dagen vraagt u een vergoeding/vervoer: maandag ochtend middag dinsdag ochtend middag woensdag ochtend middag donderdag ochtend middag vrijdag ochtend middag weekeindevervoer Alleen van toepassing als uw kind in een internaat of pleeggezin verblijft voor het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs 14. ONDERTEKENING Aanvrager verklaart: 1. dat hij/zij dit formulier en de verklaringen naar waarheid heeft ingevuld. 2. dat het hem/haar bekend is dat een eventuele tegemoetkoming in de vervoerskosten vervalt: - als met opzet onjuiste gegevens worden verstrekt of - als onjuiste bewijsstukken worden overgelegd 3. bereid te zijn alle inlichtingen te verstrekken welke voor een juiste beoordeling van de aanvraag nodig zijn; 4. dat hij/zij eventuele wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding binnen 14 dagen schriftelijk of per doorgeeft aan het team Leerlingenvervoer. Hoe wilt u het besluit ontvangen? per per post Datum.Plaats. Handtekening:... Vragen kunt u mailen naar leerlingenvervoer@alkmaar.nl of bellen met Unit Onderwijs telefoonnummer