TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in.

Transcriptie

1 Aanvraag leerlingenvervoer schooljaar TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in. Uw gegevens (de aanvrager) Geslacht : Man Vrouw Voornaam en achternaam :.. BurgerServiceNummer :.. Geboortedatum :.. Straatnaam en huisnummer :.. Postcode en woonplaats :. adres :.. Telefoonnummer :.... Mobiel telefoonnummer :. Wat is uw relatie tot de leerling :.. De aanvraag betreft : Dagelijks vervoer Weekeinde- en vakantievervoer Rekeningnummer bank (IBAN) * :.. : t.n.v. *Uitsluitend invullen indien fiets-, openbaar vervoer- of eigen vervoer vergoeding wordt aangevraagd. Gegevens van de leerling waarvoor de aanvraag wordt ingediend Voornamen en achternaam (zoals bekend bij de burgerlijke stand) :. Roepnaam :. Geboortedatum :. BurgerServiceNummer : Geslacht : Jongen Meisje Woont leerling bij u? : Ja Nee, de leerling woont op het adres: 1

2 Gegevens school Naam van de school :. Telefoonnummer : Type van de school basisschool met specifieke godsdienstige of levensbeschouwelijke richting school voor speciaal basisonderwijs voortgezet onderwijs school voor speciaal (voortgezet )onderwijs (zie toelichting) Cluster 1 onderwijs Cluster 2 onderwijs Cluster 3 onderwijs Cluster 4 onderwijs Adres van de school Geeft u s.v.p. het adres, met postcode en plaats op van de locatie die de leerling bezoekt. :. : Afstand huis tot schooladres De afstand (enkele reis) tussen huis en school bedraagt: De afstand (enkele reis tussen: internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt: (alleen in te vullen als er weekeindeen vakantievervoer wordt aangevraagd. Zie toelichting: Weekeinde- vakantievervoer) kilometer kilometer Woont de leerling meer dan ja, 6 km van school? nee u komt niet in aanmerking voor een bijdrage in de (Zie toelichting: Bepaling afstand) kosten tenzij uw kind in aanmerking komt voor aangepast vervoer (zie toelichting). 2

3 Kan de leerling zelfstandig op de fiets naar school? de leerling op 1 augustus 2014 jonger is dan 9 jaar; zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school kan; vul verklaring 1 in; de fiets naar school kan; vul verklaring 1 in; Kan de leerling met begeleiding op de fiets naar school? zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school kan; vul verklaring 1 in; de fiets naar school kan; vul verklaring 1 in; het onmogelijk is om begeleiding te organiseren; vul verklaring 2 in; Kan de leerling zelfstandig met openbaar vervoer naar school? de leerling op 1 augustus 2014 jonger is dan 9 jaar; zintuiglijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school kan; vul verklaring 1 in; het openbaar vervoer school kan; vul verklaring 1 in; Kan de leerling met begeleiding met openbaar vervoer naar school? zintuiglijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school kan; vul verklaring 1 in; het openbaar vervoer naar school kan; vul verklaring 1 in; het onmogelijk is om begeleiding te organiseren; vul verklaring 2 in; Wenst u de leerling zelf te vervoeren? : ja Wijze van vervoer: Aantal te vervoeren leerlingen:. 3 : nee Bent u bereid ook leerlingen uit : ja nee andere gezinnen te vervoeren? (Zie toelichting: Eigen vervoer en Kilometervergoeding)

4 Mijn kind heeft een handicap waardoor hij/zij niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding van de fiets of het openbaar vervoer gebruik kan maken. Zie voor de overige voorwaarden de toelichting. Ik wil daarom in aanmerking komen voor aangepast vervoer. Vul verklaring 1 in en voeg medische gegevens bij. Eigen bijdrage. Bij toekenning van uw aanvraag voor een tegemoetkoming voor het bezoek aan een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs bent u een eigen bijdrage (drempelbedrag) verschuldigd. Als de school voor basisonderwijs meer dan 20 kilometer van het huisadres ligt bent u naast het drempelbedrag een bijdrage verschuldigd naar financiële draagkracht. Geef hieronder uw situatie aan: Was uw gezamenlijk inkomen ja, bij toekenning dient u een de bijdrage te betalen hoger of gelijk Voor de hoogte van het bedrag en de betalingsvoorwaarden zie aan ,-- de toelichting nee u bent in dit geval geen eigen bijdrage verschuldigd. Ga verder met de volgende vraag Hoe is uw gezinsinkomen samengesteld? Ik ben alleenverdiener Wij hebben een inkomensverklaring van u nodig Mijn partner heeft ook een inkomen Wij hebben een inkomensverklaring van u en uw partner nodig Een inkomensverklaring (IB60-formulier) kunt u bij de Belastingdienst aanvragen. Belt u hiervoor U heeft hierbij uw BurgerServiceNummer nodig. Bijzonderheden vervoer Zijn er bijzonderheden waarmee rekening gehouden moet worden? Denkt u bijvoorbeeld aan rolstoel, leerling heeft ADHD, hulp nodig bij het instappen, maakt gebruik van kinderzitje of stoelverhoging. Op welke dagen heeft de leerling vervoer nodig? Geef de begin- en eindtijden van de school aan. Voorbeeld: maandag uur vrijdag uur Dag Van Tot Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 4

5 Ingangsdatum leerlingenvervoer: (deze mag niet voor datum van de aanvraag liggen). Is er sprake van een 2 e adres? Geef dit dan hier aan. Uitsluitend na toestemming van de gemeente. (zie toelichting). Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: verklaring 1 samen met medische toelichting verklaring 2 samen met toelichting pagina's pagina's inkomensverklaring(en), anders, nl: Ondertekening en verzending U verklaart de vragen naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie; U geeft toestemming om eventueel overgelegde medische of andere verklaringen te laten toetsen door onafhankelijk adviseur. Datum Handtekening : : U kunt dit formulier met de benodigde bijlagen in de bijgevoegde retour envelop sturen naar: Gemeente Doetinchem Afdeling Sport, Cultuur en Onderwijs t.a.v. mevrouw D. de Bruin Postbus HA Doetinchem U kunt het formulier ook afgeven aan de balie van het stadhuis (Raadhuisstraat 2, Doetinchem) Uw aanvraag wordt in behandeling genomen zodra alle benodigde informatie bij ons binnen is. In te vullen door de gemeente Ingekomen d.d. Advies gevraagd d.d. Advies ontvangen d.d. Retour gezonden d.d. Terug d.d. Besluit d.d. 5