Aanvraagformulier vergoeding leerlingenvervoer voor voortgezet onderwijs en voortgezet speciaal onderwijs - schooljaar

Transcriptie

1 Aanvraagformulier vergoeding leerlingenvervoer voor voortgezet onderwijs en voortgezet speciaal onderwijs - schooljaar Gebruik bij het invullen van dit formulier de toelichting. 1. Gegevens van de leerling Achternaam: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: jongen meisje Heeft de leerling een rolstoel? ja nee 2. Gegevens van de school Plaats: Schoolsoort: 3. Schooltijden Vervoer nodig met ingang van: Op welke dag(en) heeft u vervoer nodig: (aankruisen wat van toepassing is) Wat zijn de schooltijden van uw kind: Voortgezet speciaal onderwijs Voortgezet onderwijs (havo, opdc, praktijkonderwijs, vmbo en vwo) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag.....

2 4. Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, en de school is goed bereikbaar* met het openbaar vervoer. U heeft in dat geval waarschijnlijk geen recht op een vergoeding voor leerlingenvervoer. Ja, maar school is niet of slecht bereikbaar* met het openbaar vervoer. Nee, de leerling moet door zijn beperking of door zijn leeftijd worden begeleid bij het reizen met het openbaar vervoer. Nee, de leerling kan door zijn beperking ook niet als hij of zij wordt begeleid - niet reizen met het openbaar vervoer. * Met slecht bereikbaar bedoelen wij dat de leerling of buiten zijn woo nplaats meer dan één keer moet overstappen of de reistijd is langer dan 90 minuten (enkele reis) of er geen is openbaar vervoer. Heeft u aangekruist dat de leerling een beperking heeft bij het reizen met het openbaar vervoer? Voeg dan bij uw aanvraag een verklaring bij die opgesteld is door een deskundige, waaruit wij kunnen opmaken dat de leerling door zijn beperking of door zijn leeftijd niet zelfstandig of alleen met begeleiding met het openbaar vervoer kan reizen. 5. Eigen vervoer Wilt u de leerling zelf met de fiets, bromfiets of met de auto naar school brengen? U krijgt hiervoor 0,30 per kilometer, als tenminste openbaar vervoer of taxivervoer voor de gemeente in uw situatie duurder is dan het vergoeden van eigen vervoer. Ja Nee 6. Voortgezet speciaal onderwijs Alleen invullen als de leerling op voortgezet speciaal onderwijs zit, én als u bij vraag 4 hebt ingevuld dat de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, maar de school niet of slecht te bereiken is met het openbaar vervoer. Met slecht bereikbaar bedoelen wij dat de leerling of buiten zijn woonplaats meer dan één keer moet overstappen of de reistijd is langer dan 90 minuten (enkele reis) of er geen is openbaar vervoer. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers van de leerling over 2013 bedraagt: meer dan U betaalt een eigen bijdrage van of minder. U betaalt geen eigen bijdrage. Voeg voor onze controle bij uw aanvraag van beide ouders/verzorgers een inkomensverklaring (voorheen IB60-verklaring) van de Belastingdienst over 2013, of een kopie van de aanslag inkomstenbelasting 2013.

3 7. Stage- en/of weekendvervoer Alleen invullen als de leerling naar een stageadres moet worden vervoerd en/of voor weekendvervoer in aanmerking wilt komen. Stage-vervoer met ingang van: Op welke dag(en) heeft u vervoer nodig: (aankruisen wat van toepassing is) Wat zijn de stagetijden van uw kind: Plaats: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Weekendvervoer met ingang van: Wat zijn de ophaal- en brengtijden: 8. Aanvullende opmerkingen Zijn er zaken die de gemeente Woerden bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking moet nemen:..

4 9. Gegevens aanvrager Naam ouder / verzorger / voogd: Telefoonnummer: adres: Bankrekening: Ten name van: Bankgegevens hoeft u alleen in te vullen als u heeft gekozen voor openbaar vervoer of eigen vervoer. Met het invullen, ondertekenen en opsturen van dit aanvraagformulier, doet u een aanvraag voor leerlingenvervoer. Aan de hand van de door u ingevulde gegevens, de verordening en de beleidsregels, stellen wij vast voor welke vorm van leerlingenvervoer de le erling en/of u in aanmerking komt. De gemeente eerbiedigt daarbij de op godsdienst of levensbeschouwing van de ouder, voogd of verzorger, dan wel, indien de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, van de leerling berustende keuze van een school. Let op! - Als u de door ons gevraagde verklaringen over de zelfstandigheid en de beperking bij het reizen in het openbaar vervoer en over het inkomen niet heeft meegestuurd met deze aanvraag, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. - Als u heeft ingevuld op het formulier dat de leerling door een beperking (daarmee bedoelen wij een lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke of psychische beperking) niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, kan de gemeente altijd besluiten, in overleg met u, de beperking van de leerling en zijn of haar reismogelijkheden, door een door ons aangewezen deskundige - op onze kosten - te laten onderzoeken.

5 10. Ondertekening De aanvrager verklaart deze aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Plaats:. Handtekening: Bijlage(n):..(aantal invullen) Stuur het ingevulde formulier naar: Gemeente Oudewater Postbus DC Oudewater U kunt het formulier met bijlagen ook mailen naar: stadskantoor@oudewater.nl Heeft u vragen over het formulier? Neem dan contact op gemeente Oudewater telefoonnummer Oudewater 11/2015