AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, eerst de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens leerling naam:. roepnaam:. jongen meisje geboortedatum: adres: postcode en woonplaats:.... burger service nummer (sofi nr.) Gegevens school naam van de school: locatie adres: postcode en vestigingsplaats van de school : telefoonnummer: Het betreft een school voor: cluster 1: visueel gehandicapten cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurige zieke kinderen cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen. basisonderwijs openbaar bijzonder (verklaring 1 invullen) speciaal basisonderwijs openbaar bijzonder (verklaring 1 invullen) regulier voortgezet onderwijs, soort. (alleen voor leerlingen met een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap). Enkele afstand woning school km Gewenste ingangsdatum vergoeding. 3. Schooltijden s morgens s middags van tot van tot Maandag uur uur uur uur Dinsdag uur uur uur uur Woensdag uur uur uur uur Donderdag uur uur uur uur Vrijdag uur uur uur uur

2 4. De aanvraag is bedoeld voor dagelijks vervoer weekeinde-/vakantievervoer 5. Welke vervoersvoorziening vraagt u aan (hoofdregel is openbaar vervoer): openbaar vervoer bus/trein met begeleiding doorgaan met vraag 6 openbaar vervoer in wintermaanden ('s zomers met de fiets) doorgaan met vraag 6 aangepast vervoer (per taxibus/schoolbus) doorgaan met vraag 8 aangepast rolstoelvervoer doorgaan met vraag 8 vervoer per fiets doorgaan met vraag 9 vervoer per bromfiets doorgaan met vraag 10 eigen vervoer doorgaan met vraag 11 Een verklaring van de school kan worden opgevraagd. 6. Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja. Ga verder met vraag 12. Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Ga verder met vraag 9. Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt in de nabijheid. Ga verder met vraag 9. Nee, vanwege leerling is jonger dan 9 jaar en is niet in staat om onder begeleiding te reizen onveilige route lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap Ga verder met vraag 7. Leerling voortgezet onderwijs Heeft de leerling een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap waardoor hij/zij niet of niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken of per fiets kan reizen? Ja. Vul verklaring 2 in. Een medisch onderzoek kan van toepassing zijn. Nee. U heeft geen recht op een bekostiging op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer. 7. Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling met begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de leerling op 1 augustus 2015 jonger is dan negen jaar en daarom niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Het college van BenW gaat hierbij vanuit, dat de ouders/verzorgers begeleiden of dat in opdracht van de ouders/verzorgers de leerling wordt begeleidt conform de verordening. Ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de route onveilig is. Ja, de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap waardoor begeleiding noodzakelijk is. Vul verklaring 2 in. Nee, de leerling kan vanwege de handicap niet met het openbaar vervoer reizen, ook niet met begeleiding. Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar openbaar vervoer ontbreekt. Ga verder met vraag 8.

3 8. Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande reden(en): De lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische handicap vereist aangepast vervoer. De leerling heeft wel / geen rolstoel. Deze is wel / niet inklapbaar. Vul verklaring 2 in. De leerling is, met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1½ uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 3 in. Openbaar vervoer ontbreekt. Andere reden, namelijk: 9. Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? Ja, de leerling kan met zonder begeleiding met de fiets naar school. Nee, omdat 10. Bromfietsvergoeding Kan de leerling met de bromfiets naar school? Ja, de leerling kan met de bromfiets naar school en beschikt ook over een bromfiets. Nee, de leerling kan niet met de bromfiets naar school. 11. Eigen vervoer (hoofdregel blijft openbaar vervoer) Aanvrager wenst het kind zelf te vervoeren: - wijze van vervoer. - aantal te vervoeren leerlingen. - aanvrager is wel niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren - indien u bereid bent, om leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren, hoeveel leerlingen kunt u maximaal vervoeren?. 12. Vaststellen eigen bijdrage Alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2014: meer dan ,-- minder dan ,-- U dient alleen een kopie van de definitieve aanslag inkomstenbelasting van het jaar 2014 ( van u en uw partner), of indien het belastbaar inkomen over het jaar 2014 niet is vastgesteld via de Belastingdienst (tel: ) op te vragen IB 60-formulier (van u en uw partner) bij te voegen, als u aangeeft dat het gezamenlijk inkomen minder is dan , --. Zie toelichting voor meer informatie. 13. Vaststelling gezinsbijdrage Alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs bezoekt. Is de afstand tussen de school en de woning groter dan 20 kilometer? Z.O.Z. ja er wordt een draagkrachtafhankelijke bijdrage berekend. Stuur een kopie van de definitieve aanslag inkomstenbelasting van het jaar 2014 (van u en uw partner), of indien het belastbaar inkomen over het jaar 2014 niet is vastgesteld via de Belastingdienst (tel: ) op te vragen IB 60-formulier (van u en uw partner) bij te voegen. nee er wordt geen draagkrachtafhankelijke bijdrage berekend.

4 14. Gegevens aanvrager vader moeder pleegouder anders, nl. Naam aanvrager:. Adres:. Postcode en woonplaats:. adres. Telefoonnummer: Telefoonnummer (waarop u ten allen tijde bereikbaar bent): IBAN: t.n.v. (slechts invullen als u verwacht vervoerskosten te kunnen declareren). Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente toestemming de gegevens van de leerling: voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. te controleren met de Gemeentelijke Basis Administratie. Verder verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. In het geval wij uw inkomen(s)gegevens over 2014 niet (volledig) hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Plaats en datum: Handtekening: N.B. Wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding moeten binnen veertien dagen schriftelijk aan het college van burgemeester en wethouders worden doorgegeven. Als een bekostiging van de vervoerkosten wordt toegekend, wordt deze bekostiging verstrekt: a. als het een aanvraag voor het nieuwe schooljaar betreft, met ingang van het nieuwe schooljaar; b. als het een aanvraag gedurende het schooljaar betreft, met ingang van de door de aanvrager verzochte datum van ingang, echter niet voor de datum van ontvangst door burgemeester en wethouders. Bijlage: Verklaringen

5 Verklaringen Deze verklaringen hoeven alleen te worden ingevuld, als hiernaar wordt verwezen in de vragen die u hiervoor heeft beantwoord. Verklaring 1 (richting) Als een bekostiging van de kosten voor het schoolbezoek wordt aangevraagd, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvragers schriftelijk verklaard te worden dat zij overwegende bezwaren hebben tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen (u kunt dit hieronder aangeven of een aparte schriftelijke verklaring bijvoegen). Verklaring 2 Geef hier aan wat de aard van de handicap van uw kind is. Voeg, indien beschikbaar, ter onderbouwing medische verklaring(en) en vervoersadvies toe. Verklaring 3 (reistijd) De reistijd met openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur. De totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is...minuten en bestaat uit: O looptijd minuten O wachttijd minuten O reistijd minuten (in bus/trein).