INSCHRIJFFORMULIER. Pagina 1 van 8

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER Welkom bij Stichting Kinderopvang Rhenen. Dit is het algemene inschrijfformulier voor alle vormen van opvang die wij bieden. Graag per kind een inschrijfformulier invullen. U kunt het formulier per mail retour zenden via info@kinderopvangrhenen.nl of per post aan SKR, Acacialaan 11a, 3911GD Rhenen of inleveren op het kantoor op de locatie Acacialaan 11a. De NAW-gegevens zijn reeds bekend vanwege een bestaande plaatsing. Graag enkel de veranderde gegevens en/of wijzigingen invullen. Ouder / verzorger Achternaam Voorletter(s) Burgerservicenummer Straat en huisnummer 1 M V Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Telefoon vast Telefoon mobiel adres Werkzaam bij Telefoon werk Ouder / verzorger 2 Achternaam M V Voorletter(s) Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Telefoon vast Telefoon mobiel adres Werkzaam bij Telefoon werk Pagina 1 van 8

2 Gezin Taal die thuis gesproken wordt : Gezinsopbouw : vader moeder jongen(s) / meisje(s) Plaats van kind in gezin Verantwoordelijke ouder : : oudste jongste middelste / vader moeder beiden Eventuele opmerkingen gezin : Gegevens kind Achternaam Voornaam Jongen/meisje Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit BSN School Noodopvang 1 e contactpersoon 2 e contactpersoon Naam : Telefoonnummer : Medische gegevens Naam huisarts Naam tandarts : : Tel. : Tel. : Ingeënt volgens Rijksvaccinatieprogramma: ja nee Bijzonderheden op medisch gebied: Pagina 2 van 8

3 Bijzonderheden met betrekking tot voeding: Overige bijzonderheden: Plaatsing kind Per welke datum heeft uw kind opvang nodig? Tot zover alle algemene gegevens die wij nodig hebben voor de inschrijving van uw kind. Op de volgende pagina s vindt u de informatie die wij nodig hebben om de inschrijving compleet te maken voor wat betreft het type opvang dat u wenst: 1. Dagopvang, 2. Peuteropvang, 3. Buitenschoolse opvang. Afsluitend vindt u nog een aantal vragen die betrekking hebben op het administratieve proces. Wij danken u hartelijk voor het zorgvuldig en volledig invullen van het formulier. Pagina 3 van 8

4 DAGOPVANG (mogelijk vanaf 0 tot 4 jaar) (u kunt meerdere keuzemogelijkheden aanvinken ) Vervroegde opvang van uur Dagopvang tijdens 52 weken van uur Dagopvang tijdens 40 schoolweken van uur Dagopvang tijdens 12 vakantieweken van uur Halve dagopvang van of uur Verlengde opvang van uur Flexibele dagopvang door middel van doorgeven gewenste opvangdagen (graag rooster met data bijvoegen) Graag aanvinken op welke dagen u welk type opvang wenst: Vervroegd Ochtend Middag Verlengd maandag dinsdag woensdag Donderdag vrijdag Pagina 4 van 8

5 PEUTEROPVANG (mogelijk vanaf 2 tot 4 jaar) Hieronder graag kiezen welke locatie u graag gebruik wil gaan maken van de peuteropvang. Rhenen (geopend ma t/m vrijdagochtend) Elst (geopend di-, do- en vrijdagochtend) Kinderopvangtoeslag of subsidie? Voor welke regeling komt u in aanmerking voor de peuteropvang: Ik kom in aanmerking voor kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst, dit kunt u controleren via Ik ontvang een overeenkomst voor de peuteropvang van Stichting Kinderopvang Rhenen. Vervolgens kunt u met deze overeenkomst kinderopvangtoeslag bij de belastingdienst aanvragen. Ga verder naar 1. Ik kom niet in aanmerking voor kinderopvangtoeslag en wil daarom voor de peuteropvang bij Stichting Kinderopvang Rhenen aanspraak maken op de Subsidieregeling Peuteropvang van de gemeente Rhenen en ik vul daarom de verklaring Geen recht op kinderopvangtoeslag in (zie volgende pagina). U stuurt tevens: - inkomensverklaring(en)* - print van de screenshot(s) van (wanneer u bent ingelogd zodat bovenaan zichtbaar is dat het uw gegevens betreft) van de bevestiging dat u geen recht hebt op kinderopvangtoeslag - en indien van toepassing uitkeringsspecificaties mee Ga verder naar Als u in aanmerking komt voor kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst U betaalt een bedrag per maand aan Stichting Kinderopvang Rhenen. Een deel hiervan krijgt u (maandelijks) vergoed via de belastingdienst. Graag hieronder aankruisen welk type opvang u wenst: Peuteropvang tijdens 52 weken van uur Peuteropvang tijdens 40 schoolweken van uur (mogelijk vanaf 2 jaar) Graag aanvinken op welke ochtenden u welk type opvang wenst: maandag dinsdag woensdag Donderdag vrijdag Wij proberen bij plaatsing rekening te houden met uw eventuele voorkeur, maar kunnen niet garanderen dat uw voorkeur gehonoreerd wordt. Bij afwijken van uw voorkeur is er altijd vooraf contact met u. 2. U komt in aanmerking voor de subsidieregeling Peuteropvang van de gemeente (mogelijk vanaf 2 jaar met een VVE-indicatie en anders vanaf 2,5 jaar tot 4 jaar) De voorwaarden voor de subsidieregeling peuteropvang gemeente Rhenen zijn als volgt: U woont in de gemeente Rhenen; U komt niet in aanmerking voor de kinderopvangtoeslag; Uw kind minimaal 2 jaar oud is met VVE-indicatie of anders minimaal 2,5 jaar oud is; U overlegt een inkomensverklaring* óf in geval van zelfstandige ondernemer/zzp-er een kopie van de meest recente aanslag inkomensbelasting van het betreffende belastingjaar. Pagina 5 van 8

6 * Een inkomensverklaring betreft loon uit arbeid of een uitkering. Deze kunt u aanvragen via de belastingtelefoon (gratis). Het duurt ongeveer 2 weken voordat u het formulier ontvangt. In geval van een tweeoudergezin vraagt u twee inkomensverklaringen aan. De originele inkomensverklaring(en) moet u met dit aanmeldingsformulier aan ons terug sturen. De ouderbijdrage per maand is afhankelijk van het toetsingsinkomen van uw gezin. Op basis van de inkomensverklaring(en) wordt de ouderbijdrage vastgesteld door Stichting Kinderopvang Rhenen. Als u geen verklaring wilt overleggen, betaalt u de volledige kosten van de peuteropvang. Indien u in het bezit bent van een VVE-verklaring gelden andere tarieven. Wij informeren u hier graag over. Graag aanvinken op welke ochtenden u peuteropvang wenst: maandag dinsdag woensdag Donderdag vrijdag Verklaring géén recht op kinderopvangtoeslag van de belastingdienst Ouder(s) moeten door middel van: - een verklaring geen recht op Kinderopvangtoeslag, - print van de screenshot(s) van (wanneer u bent ingelogd zodat bovenaan zichtbaar is dat het uw gegevens betreft) van de bevestiging dat u geen recht hebt op kinderopvangtoeslag - inkomensverklaring(en) aan Stichting Kinderopvang Rhenen en aan de gemeente verklaren dat hij/zij géén recht heeft/hebben op Kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst en hierdoor een aanvraag kunnen plaatsen voor de Subsidieregeling Peuteropvang van de gemeente Rhenen. Hierbij verklaar ik/wij geen recht te hebben op kinderopvangtoeslag zoals bedoeld in Artikel 1.1. van de wet Kinderopvang en Kwaliteitseisen Peuterspeelzaalwerk. Ik/wij verkla(a)r(en) hierbij (maak uw keuze door het juiste (één) vakje aan te kruisen): In geval van twee ouders/verzorgers, dat er sprake is van één ouder/verzorger met inkomen. En dat de andere ouder/verzorger geen inkomen heeft en hij/zij ook niet in aanmerking komt voor Kinderopvangtoeslag. Bij een alleenstaande ouder/verzorger: dat er geen inkomen is en deze ouder ook niet in aanmerking komt voor Kinderopvangtoeslag. Dat op een andere wijze aangetoond kan worden dat er géén recht is op de Kinderopvangtoeslag zoals bedoeld in de Wet Kinderopvang en Kwaliteitseisen peuterspeelzaalwerk. Akkoord subsidievoorwaarden peuteropvang Door ondertekening van dit formulier bevestig ik de juistheid van de Verklaring géén recht op Kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst en ga ik akkoord met de subsidievoorwaarden peuteropvang van de gemeente Rhenen zoals genoemd in dit formulier en ga ik akkoord met de algemene voorwaarden, zoals die op de website vermeld staan. Aldus naar waarheid ingevuld op : (datum) Handtekening ouder / verzorger 1 : (op wiens naam het bankrekeningnummer vermeld staat) Handtekening ouder / verzorger 2 : Pagina 6 van 8

7 BUITENSCHOOLSE OPVANG (mogelijk vanaf 4 tot 13 jaar) (U kunt meerdere mogelijkheden aanvinken) Voorschoolse opvang tijdens 40 schoolweken van uur Buitenschoolse opvang tijdens 52 weken van einde schooltijd tot uur (inclusief 12 vakantieweken van tot uur) Buitenschoolse opvang tijdens 40 schoolweken van einde schooltijd uur Buitenschoolse opvang tijdens 12 vakantieweken en/of uur (graag vakantierooster bijvoegen) Buitenschoolse opvang door middel van doorgeven opvangdagen (graag rooster bijvoegen) Graag aanvinken op welke dagen u welk type opvang wenst: Voorschoolse opvang Buitenschoolse opvang maandag dinsdag Woensdag Donderdag vrijdag Pagina 7 van 8

8 Ten behoeve van de administratie adres Stichting Kinderopvang Rhenen verstuurt o.a. de facturen per . Wilt u hieronder aangeven op welk adres u de factuur en overige correspondentie wenst te ontvangen. adres t.n.v. Automatische incasso De kosten voor de opvang zullen elke maand door Stichting Kinderopvang Rhenen automatisch worden geïncasseerd. De verschuldigde bedragen worden maandelijks voorafgaand aan de maand waarop de factuur betrekking heeft, van de door u aangegeven bankrekening afgeschreven. Ouder/verzorger machtigt hierbij Stichting Kinderopvang Rhenen deze kosten via automatische incasso af te schrijven van onderstaande bankrekening. IBAN Ten name van En/of rekening : ja nee (svp aanvinken wat van toepassing is) Met de ondertekening gaat u tevens akkoord met de algemene voorwaarden van Stichting Kinderopvang Rhenen, zoals die op de website vermeld staan. Plaats Datum Naam : : : Handtekening : U wordt vriendelijk verzocht te controleren of alle vragen volledig zijn ingevuld. U ontvangt een bevestiging van uw aanmelding. Heeft u nog opmerkingen, bijzonderheden of aanvullende informatie dan kunt u die als een bijlage toevoegen. Onze tarieven kunt u terugvinden op Stichting Kinderopvang Rhenen Adres : Acacialaan 11a 3911 GD Rhenen Telefoon : adres : info@kinderopvangrhenen.nl Internet : Pagina 8 van 8