UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing

Transcriptie

1 UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de cliënt: Gegevens medewerker Vraagverduidelijking: Nardi Eshuis, consulent / maatschappelijk werker neshuis@meenwh.nl Aanwezigen bij het gesprek: PERSOONSGEGEVENS CLIËNT Naam en voorletters: Voornaam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: adres : Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Woonsituatie: Nationaliteit en spreektaal: Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>

2 Werk of Dagbesteding (naam, adres, telefoonnummer, contactpersoon): Huisarts en/of specialist (naam, adres, telefoonnummer): Zorgverzekeraar + polisnummer: Burgerservicenummer: Bank + banknummer: CIZ registratienummer: Naam indicatiesteller: Aanvullende bijzonderheden Besproken: A. Privacy Hoe wordt omgegaan met de bescherming van de privacy van de gegevens van de cliënt is door Nardi Eshuis besproken met. Indien gegevens worden verstrekt aan professionals buiten MEE, dan wordt vooraf om toestemming gevraagd. Ook is de cliënt verteld dat er een klachtenregeling is bij MEE. B. Machtiging Machtiging is getekend, door x en Nardi Eshuis op x. De machtiging zit in het MEE-dossier van. 2. LEEFGEBIEDEN WONEN GELD / BETALINGEN INKOMEN Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>

3 WERK OF DAGBESTEDING WERK OF DAGBESTEDING Welke activiteiten/werkzaamheden verricht cliënt? Hoeveel dagen/uren in de week? Hoe gaat dat? Wat heeft cliënt eerder gedaan? OPLEIDING / SCHOLING SCHOLING/OPLEIDING Welke scholing/opleiding heeft cliënt gevolgd? Naam scholing/opleidingsinstituut Afgerond Opmerkingen VRIJE TIJD / SPORT MOBILITEIT COMMUNICATIE SOCIALE NETWERK EN BUURT NETWERK Ontvangt cliënt ondersteuning van familie/vrienden/buren/kennissen? Heeft cliënt een contactpersoon? Zo ja: naam, telefoonnummer: Heeft cliënt iemand die zijn/haar belangen behartigt (voogd, bewindvoerder, mentor)? Zo ja: naam, telefoonnummer: Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>

4 HULP- EN DIENSTVERLENERS DIENST-/HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS Welke personen en/of instanties zijn betrokken (geweest)? Naam/instantie/contactpersoon Rapportage aanwezig Is machtiging Nardi Eshuis, consulent MEE KINDEREN PARTNER FAMILIE Lopend of afgesloten contact ingevuld? Lopend/afgesloten Vraagverduidelijking MEE GEZINSSAMENSTELLING (indien van toepassing) Achternaam en roepnaam Geboortedatum Geslacht Relatie 1. M / V 2. M / V 3. M / V 4. M / V 5. M / V 6. M / V GELOOF- EN LEVENSOVERTUIGING CULTUUR HUISHOUDEN EN PERSOONLIJKE ZORG GEDRAG Lopend Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>

5 BEPERKINGEN GEGEVENS M.B.T. DE BEPERKING Wat is de beperking? Is de oorzaak van de beperking bekend? Zijn er diagnostische onderzoeken gedaan? Heeft de cliënt inzicht in de eigen mogelijkheden/beperkingen? (Kwaliteiten die de cliënt kan benutten bij het oplossen van de vraag) Heeft de beperking gevolgen voor de mobiliteit van de cliënt? GEZONDHEID MEDISCHE GEGEVENS Hoe is de huidige gezondheid van cliënt? Gebruikt cliënt medicijnen? Overzicht van de medische voorgeschiedenis. (In chronologische volgorde) PSYCHISCHE PROBLEMEN VERSLAVING SEKSUALITEIT Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>

6 PERSOONSBEELD PERSOONSBEELD Karaktereigenschappen Emotioneel functioneren (stemmingen, uiten gevoelens, weerbaarheid, zelfvertrouwen, angst) Sociaal functioneren (omgaan met anderen,hoe contacten aangaan en onderhouden, sociale vaardigheden, vriendschappen en relaties) Communicatief functioneren (taalgebruik, begrip, verbaal/non-verbaal, actief/passief) Mate van zelfstandigheid (volledig/nagenoeg/gedeeltelijk zelfstandig volledig afhankelijk) Draagvlak / draagkracht cliënt (volledig/nagenoeg/gedeeltelijk zelfstandig volledig afhankelijk) 3. Uitwerking Vraag van de cliënt (zie blz. 1) Doelen De belangrijkste doelen staan boven aan: Afspraken + wie doet wat? + tijdpad De belangrijkste afspraken staan boven aan: AFSPRAAK Wie doet dit? Startdatum 1 E evaluatiedatum Afspraak afgerond op Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>

7 ONDERTEKENING Akkoord met inhoud van en afspraken naar aanleiding van deze vraagverduidelijking, Handtekening cliënt Handtekening consulent (of diens wettelijke vertegenwoordiger) Plaats: Datum: Plaats: Datum: Vraagverduidelijking MEE, Blz , <naam cliënt>