[bsn, naam ] WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE. Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13 KANAAL DATUM GEMEENTE

Transcriptie

1 WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN KANAAL DATUM GEMEENTE VRAAG BIJ AANMELDING GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE ACHTERNAAM VOORVOEGSELS VOORLETTERS VOORNAMEN BSN GESLACHT GEBOORTEDATUM STRAATNAAM NUMMER LETTER POSTCODE WOONPLAATS TELEFOONNUMMER Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13

2 PROFESSIONEEL NETWERK Naam Organisatie Telefoonnummer ( ) adres Relatie tot Client SOCIAAL NETWERK Naam Telefoonnummer ( ) adres Relatie tot Client Versie 9 mei 2016 Pagina 2 van 13

3 VRAAGVERDUIDELIJKING VOORGESCHIE DENIS N.v.t. N.v.t. FINANCIËN Zorgen op gebied van: Wat gaat er goed? DAGBESTEDING HUISVESTING Versie 9 mei 2016 Pagina 3 van 13

4 HUISELIJKE RELATIES GEESTELIJKE GEZONDHEID LICHAMELIJKE GEZONDHEID VERSLAVING Versie 9 mei 2016 Pagina 4 van 13

5 ADL SOCIAAL NETWERK MAATSCHAPPE LIJKE PARTICIPATIE JUSTITIE Versie 9 mei 2016 Pagina 5 van 13

6 OUDERSCHAPS SUPPLEMENT LICHAMELIJKE VERZORGING OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SOCIAAL EMOTIONELE ONDERSTEUNING OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SCHOLING OUDERSCHAPS SUPPLEMENT OPVANG Versie 9 mei 2016 Pagina 6 van 13

7 CONCLUSIE Visie van professional: N.v.t. N.v.t. Versie 9 mei 2016 Pagina 7 van 13

8 ONDERSTEUNINGSPLAN FINANCIËN Type : DAGBESTEDING Type : HUISVESTING Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 8 van 13

9 HUISELIJKE RELATIES Type : GEESTELIJKE GEZONDHEID Type : LICHAMELIJKE GEZONDHEID Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 9 van 13

10 VERSLAVING Type : ADL Type : SOCIAAL NETWERK Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 10 van 13

11 MAATSCHAPPELIJK E PARTICIPATIE Type : JUSTITIE Type : OUDERSCHAPS SUPPLEMENT LICHAMELIJKE VERZORGING Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 11 van 13

12 OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SOCIAAL EMOTIONELE ONDERSTEUNING Type : OUDERSCHAPS SUPPLEMENT SCHOLING Type : OUDERSCHAPS SUPPLEMENT OPVANG Type : Versie 9 mei 2016 Pagina 12 van 13

13 Datum ondersteuningsplan met cliënt gemaakt: Ondergetekende verklaart zich akkoord dat de melding wordt omgezet in een aanvraag waarop een inhoudelijk besluit kan volgen. Ondertekening: Naam cliënt: Handtekening cliënt Datum ondertekening: Plaats ondertekening: Voor de zorg die in dit Ondersteuningsplan met u is besproken, betaalt u wel/geen eigen bijdrage. Voor het uitrekenen van de hoogte van een eventuele eigen bijdrage voor de u toegewezen voorzieningen, raadpleegt u de Porthos folder eigen bijdrage, deze is terug te vinden op Indien van toepassing (jeugd): indien de cliënt jonger is dan zestien jaar, of de leeftijd van zestien jaar heeft bereikt en niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, wordt desgevraagd aan de wettelijke vertegenwoordiger gevraagd te ondertekenen en inlichtingen dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden te verstrekken, tenzij het belang van de jeugdige zich daartegen verzet. Versie 9 mei 2016 Pagina 13 van 13